醫(yī)學(xué)知識(shí)：肥胖癥介紹

　　肥胖癥是一組常見(jiàn)的代謝癥群。當(dāng)人體進(jìn)食熱量多于消耗熱量時(shí)，多余熱量以脂肪形式儲(chǔ)存于體內(nèi)，其量超過(guò)正常生理需要量，且達(dá)一定值時(shí)遂演變?yōu)榉逝职Y。正常男性成人脂肪組織重量占體重的15%～18%，女性占20%～25%。隨年齡增長(zhǎng)，體脂所占比例相應(yīng)增加。關(guān)于肥胖的評(píng)估方法，包括人體測(cè)量學(xué)、雙能X線吸收法、超聲、CT、紅外線感應(yīng)法等多種。如無(wú)明顯病因者稱單純性肥胖癥，有明確病因者稱為繼發(fā)性肥胖癥。

　　 病因

　　外因以飲食過(guò)多而活動(dòng)過(guò)少為主。熱量攝入多于熱量消耗，使脂肪合成增加是肥胖的物質(zhì)基礎(chǔ)。內(nèi)因?yàn)橹敬x紊亂而致肥胖。

　　1.遺傳因素

　　人類單純性肥胖的發(fā)病有一定的遺傳背景。有研究認(rèn)為，雙親中一方為肥胖，其子女肥胖率約為50%;雙親中雙方均為肥胖，其子女肥胖率上升至80%。人類肥胖一般認(rèn)為屬多基因遺傳，遺傳在其發(fā)病中起著一個(gè)易發(fā)的作用。肥胖的形成還與生活行為方式、攝食行為、嗜好、氣候以及社會(huì)心理因素相互作用有關(guān)。

　　2.神經(jīng)精神因素

　　已知人類和多種動(dòng)物的下丘腦中存在著兩對(duì)與攝食行為有關(guān)的神經(jīng)核。一對(duì)為腹對(duì)側(cè)核，又稱飽中樞;另一對(duì)為腹外側(cè)核，又稱饑中樞。飽中樞興奮時(shí)有飽感而拒食，破壞時(shí)則食欲大增;饑中樞興奮時(shí)食欲旺盛，破壞時(shí)則厭食拒食。二者相互調(diào)節(jié)，相互制約，在生理?xiàng)l件下處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，使食欲調(diào)節(jié)于正常范圍而維持正常體重。當(dāng)下丘腦發(fā)生病變時(shí)，不論是炎癥的后遺癥(如腦膜炎、腦炎后)，還是發(fā)生創(chuàng)傷、腫瘤及其他病理變化，如果腹內(nèi)側(cè)核破壞，則腹外側(cè)核功能相對(duì)亢進(jìn)而貪食無(wú)厭，引起肥胖。反之，當(dāng)腹外側(cè)核破壞，則腹內(nèi)側(cè)核功能相對(duì)亢進(jìn)而厭食，引起消瘦。

　　3.內(nèi)分泌因素

　　許多激素如甲狀腺素、胰島素、糖皮質(zhì)激素等可調(diào)節(jié)攝食，因此推想這些激素可能參與了單純性肥胖的發(fā)病機(jī)制。肥胖者對(duì)胰島素抵抗而導(dǎo)致高胰島素血癥，而高胰島素血癥可使胰島素受體降調(diào)節(jié)而增加胰島素抵抗，從而形成惡性循環(huán)。胰島素分泌增多，可刺激攝食增多，同時(shí)抑制脂肪分解，因此引起體內(nèi)脂肪堆積。性激素在單純性肥胖發(fā)病機(jī)制中可能起作用。

　　進(jìn)食過(guò)多可通過(guò)對(duì)小腸的刺激產(chǎn)生過(guò)多的腸抑胃肽(GIP)，GIP刺激胰島β細(xì)胞釋放胰島素。在垂體功能低下，特別是生長(zhǎng)激素減少、促性腺及促甲狀腺激素減少引起的性腺、甲狀腺功能低下的情況下可發(fā)生特殊類型的肥胖癥，可能與脂肪動(dòng)員減少，合成相對(duì)增多有關(guān)。臨床上肥胖以女性為多，特別是經(jīng)產(chǎn)婦或經(jīng)絕期婦女或口服女性避孕藥者易發(fā)生，提示雌激素與脂肪合成代謝有關(guān)。腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)時(shí)，皮質(zhì)醇分泌增多，促進(jìn)糖原異生，血糖增高，刺激胰島素分泌增多，于是脂肪合成增多，而皮質(zhì)醇促進(jìn)脂肪分解。

　　4.棕色脂肪組織異常

　　棕色脂肪組織是近幾年來(lái)才被發(fā)現(xiàn)的一種脂肪組織，與主要分布于皮下及內(nèi)臟周圍的白色脂肪組織相對(duì)應(yīng)。棕色脂肪組織分布范圍有限，僅分布于肩胛間、頸背部、腋窩部、縱隔及腎周圍，其組織外觀呈淺褐色，細(xì)胞體積變化相對(duì)較小。白色脂肪組織是一種貯能形式，機(jī)體將過(guò)剩的能量以中性脂肪形式貯藏于間，機(jī)體需能時(shí)，脂肪細(xì)胞內(nèi)中性脂肪水解動(dòng)用。白色脂肪細(xì)胞體積隨釋能和貯能變化較大。棕色脂肪組織在功能上是一種產(chǎn)熱器官，即當(dāng)機(jī)體攝食或受寒冷刺激時(shí)，棕色脂肪細(xì)胞內(nèi)脂肪燃燒，從而決定機(jī)體的能量代謝水平。以上兩種情況分別稱之為攝食誘導(dǎo)產(chǎn)熱和寒冷誘導(dǎo)產(chǎn)熱。當(dāng)然，此特殊蛋白質(zhì)的功能又受多種因素的影響。由此可見(jiàn)，棕色脂肪組織這一產(chǎn)熱組織直接參與體內(nèi)熱量的總調(diào)節(jié)，將體內(nèi)多余熱量向體外散發(fā)，使機(jī)體能量代謝趨于平衡。

　　5.其他

　　如環(huán)境因素等。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.一般表現(xiàn)

　　單純性肥胖可見(jiàn)于任何年齡，約1/2成年肥胖者有幼年肥胖史。一般呈體重緩慢增加(女性分娩后除外)，短時(shí)間內(nèi)體重迅速地增加，應(yīng)考慮繼發(fā)性肥胖。男性脂肪分布以頸項(xiàng)部、軀干部和頭部為主，而女性則以腹部、下腹部、胸部乳房及臀部為主。

　　肥胖者的特征是身材外型顯得矮胖、渾圓，臉部上窄下寬，雙下頦，頸粗短，向后仰頭枕部皮褶明顯增厚。胸圓，肋間隙不顯，雙乳因皮下脂肪厚而增大。站立時(shí)腹部向前凸出而高于胸部平面，臍孔深凹。短時(shí)間明顯肥胖者在下腹部?jī)蓚?cè)、雙大腿和上臂內(nèi)側(cè)上部和臀部外側(cè)可見(jiàn)細(xì)碎紫紋或白紋。兒童肥胖者外生殖器埋于會(huì)陰皮下脂肪中而使陰莖顯得細(xì)小而短。手指、足趾粗短，手背因脂肪增厚而使掌指關(guān)節(jié)突出處皮膚凹陷，骨突不明顯。

　　輕至中度原發(fā)性肥胖可無(wú)任何自覺(jué)癥狀，重度肥胖者則多有怕熱，活動(dòng)能力降低，甚至活動(dòng)時(shí)有輕度氣促，睡眠時(shí)打鼾?？捎懈哐獕翰?、糖尿病、痛風(fēng)等臨床表現(xiàn)。

　　2.其他表現(xiàn)

　　(1)肥胖癥與心血管系統(tǒng) 肥胖癥患者并發(fā)冠心病、高血壓的幾率明顯高于非肥胖者，其發(fā)生率一般5～10倍于非肥胖者，尤其腰圍粗(男性>90cm，女性>85cm)的中心型肥胖患者。肥胖可致心臟肥大，后壁和室間隔增厚，心臟肥厚同時(shí)伴血容量、細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間液增加，心室舒張末壓、肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓均增高，部分肥胖者存在左室功能受損和肥胖性心肌病變。肥胖患者猝死發(fā)生率明顯升高，可能與心肌的肥厚、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的脂肪浸潤(rùn)造成的心律失常及心臟缺血有關(guān)。高血壓在肥胖患者中非常常見(jiàn)，也是加重心、腎病變的主要危險(xiǎn)因素，體重減輕后血壓會(huì)有所恢復(fù)。

　　(2)肥胖癥的呼吸功能改變 肥胖患者肺活量降低且肺的順應(yīng)性下降，可導(dǎo)致多種肺功能異常，如肥胖性低通氣綜合征，臨床以嗜睡、肥胖、肺泡性低通氣為特征，常伴有阻塞性睡眠呼吸困難。嚴(yán)重者可致肺心綜合征，由于腹腔和胸壁脂肪組織堆積增厚，膈肌升高而降低肺活量，肺通氣不良，引起活動(dòng)后呼吸困難，嚴(yán)重者可導(dǎo)致低氧、發(fā)紺、高碳酸血癥，甚至出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致心力衰竭，此種心衰往往對(duì)強(qiáng)心劑、利尿劑反應(yīng)差。此外，重度肥胖者尚可引起睡眠窒息，偶見(jiàn)猝死。

　　(3)肥胖癥的糖、脂代謝 進(jìn)食過(guò)多的熱量促進(jìn)甘油三酯的合成和分解代謝，肥胖癥的脂代謝表現(xiàn)得更加活躍，相對(duì)糖代謝受到抑制，這種代謝改變參與胰島素抵抗的形成。肥胖癥脂代謝活躍的同時(shí)多伴有代謝的紊亂，會(huì)出現(xiàn)高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥等。糖代謝紊亂表現(xiàn)為糖耐量的異常和糖尿病，尤其是中心性肥胖者。體重超過(guò)正常范圍20%者，糖尿病的發(fā)生率增加1倍以上。當(dāng)BMI>35kg/m2時(shí)，死亡率約為正常體重的8倍。

　　(4)肥胖與肌肉骨骼病變 ①關(guān)節(jié)炎：最常見(jiàn)的是骨關(guān)節(jié)炎，由于長(zhǎng)期負(fù)重造成，使關(guān)節(jié)軟骨面結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，膝關(guān)節(jié)的病變最多見(jiàn)。②痛風(fēng)：肥胖患者中大約有10%合并有高尿酸血癥，容易發(fā)生痛風(fēng)。③骨質(zhì)疏松：以往的觀點(diǎn)認(rèn)為肥胖者骨質(zhì)疏松并不多見(jiàn)，但近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，肥胖者脂肪細(xì)胞分泌多種脂肪因子和炎性因子，可能會(huì)加重肥胖者骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生。

　　(5)肥胖的內(nèi)分泌系統(tǒng)改變 ①生長(zhǎng)激素：肥胖者生長(zhǎng)激素釋放是降低的，特別是對(duì)刺激生長(zhǎng)激素釋放因子不敏感。②垂體-腎上腺軸：肥胖者腎上腺皮質(zhì)激素分泌是增加的，分泌節(jié)律正常，但峰值增高，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)濃度也有輕微的增加。③下丘腦-垂體-性腺軸：肥胖者多伴有性腺功能減退，垂體促性腺激素減少，睪酮對(duì)促性腺激素的反應(yīng)降低。男性肥胖者，其血總睪酮(T)水平降低，但輕中度肥胖者，游離睪酮(FT)尚正常，可能是由于性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)減少所致。而重度肥胖者FT也可下降。另外，脂肪組織可以促進(jìn)雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，所以肥胖男性部分會(huì)出現(xiàn)乳腺發(fā)育，肥胖女孩，月經(jīng)初潮提前。成年女性肥胖者常有月經(jīng)紊亂，無(wú)排卵性月經(jīng)，甚至閉經(jīng)，多囊卵巢綜合征發(fā)生率高。④下丘腦-垂體-甲狀腺軸：肥胖者甲狀腺對(duì)促甲狀腺激素(TSH)的反應(yīng)性降低，垂體對(duì)促甲狀腺素釋放激素(TRH)的反應(yīng)性也降低。

　　治療

　　治療的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)是減少熱量攝取及增加熱量消耗。強(qiáng)調(diào)以行為、飲食、運(yùn)動(dòng)為主的綜合治療，必要時(shí)輔以藥物或手術(shù)治療。繼發(fā)性肥胖癥應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療。各種并發(fā)癥及伴隨病應(yīng)給予相應(yīng)的處理。

　　1.行為治療

　　通過(guò)宣傳教育使患者及其家屬對(duì)肥胖癥及其危害性有正確的認(rèn)識(shí)，從而配合治療、采取健康的生活方式、改變飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。自覺(jué)地長(zhǎng)期堅(jiān)持是肥胖癥治療首位及最重要的措施。

　　2.控制飲食及增加體力活動(dòng)

　　輕度肥胖者，控制進(jìn)食總量，采用低熱卡、低脂肪飲食，避免攝入高糖高脂類食物，使每日總熱量低于消耗量。多作體力勞動(dòng)和體育鍛煉，如能使體重每月減輕500～1000g而漸漸達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)體重，則不必用藥物治療。

　　中度以上肥胖更須嚴(yán)格控制總熱量，女性患者要求限制進(jìn)食量在5～6.3MJ(1200～1500kcal)/d，如超過(guò)6.3MJ/d者，則無(wú)效。男性應(yīng)控制在6.3～7.6MJ(1500～1800kcal)/d，以此標(biāo)準(zhǔn)每周可望減重1～2磅。食物中宜保證含適量必需氨基酸的動(dòng)物性蛋白(占總蛋白量的三分之一較為合適)，蛋白質(zhì)攝入量每日每公斤體重不少于1g。脂肪攝入量應(yīng)嚴(yán)格限制，同時(shí)應(yīng)限制鈉的攝入，以免體重減輕時(shí)發(fā)生水鈉潴留，并對(duì)降低血壓及減少食欲也有好處。此外限制甜食、啤酒等。如經(jīng)以上飲食控制數(shù)周體重仍不能降低者，可將每日總熱量減至3.4～5MJ(800～1200kcal)/d，但熱量過(guò)少，患者易感疲乏軟弱、畏寒乏力、精神萎頓等，必須嚴(yán)密觀察。據(jù)研究，飲食治療早期蛋白質(zhì)消耗較多，以致體重下降較快而呈負(fù)氮平衡，當(dāng)持續(xù)低熱卡飲食時(shí)，發(fā)生保護(hù)性氮質(zhì)貯留反應(yīng)，逐漸重建氮平衡，于是脂肪消耗漸增多。但脂肪產(chǎn)熱量約10倍于蛋白質(zhì)，故脂肪組織消失量明顯少于蛋白質(zhì)組織量，而蛋白質(zhì)相反合成較多時(shí)，反可使體重回升，這是人體對(duì)限制熱卡后的調(diào)節(jié)過(guò)程。因此飲食治療往往效果不顯著，在此情況下，宜鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)療法以增加熱量消耗。

　　關(guān)于活動(dòng)量或運(yùn)動(dòng)量的制定應(yīng)該因人而異，原則上采取循序漸進(jìn)的方式。

　　3.藥物治療

　　對(duì)嚴(yán)重肥胖患者可應(yīng)用藥物減輕體重，然后繼續(xù)維持。但臨床上如何更好地應(yīng)用這類藥物仍有待探討。用藥可能產(chǎn)生藥物副作用及耐藥性，因而選擇藥物治療的適應(yīng)證必須十分慎重，根據(jù)患者的個(gè)體情況衡量可能得到的益處和潛在的危險(xiǎn)作出決定。

　　4.外科治療

　　空回腸短路手術(shù)、膽管胰腺短路手術(shù)、胃短路手術(shù)、胃成形術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)及胃氣囊術(shù)等，可供選擇。手術(shù)有效(指體重降低>20%)率可達(dá)95%，死亡率<1%。不少患者可獲得長(zhǎng)期療效，術(shù)前并發(fā)癥可不同程度地得到改善或治愈。但手術(shù)可能并發(fā)吸收不良、貧血、管道狹窄等，有一定的危險(xiǎn)性，僅用于重度肥胖、減肥失敗又有嚴(yán)重并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥有可能通過(guò)體重減輕而改善者。術(shù)前要對(duì)患者的全身情況作出充分估計(jì)，特別是糖尿病、高血壓和心肺功能等，給予相應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理。