小兒腎血管性高血壓常見癥狀
小兒腎血管性高血壓常見癥狀
小兒腎血管性高血壓可發(fā)生在任何年齡，已有許多嬰兒病例報(bào)告，最小者僅為7～10天。下面小編帶你了解小兒腎血管性高血壓常見癥狀，希望對(duì)你有幫助!
小兒腎血管性高血壓常見癥狀
低熱、抽搐、眼底改變、血管雜音、視力障礙、煩躁不安、水腫、疲乏
腎血管性高血壓可發(fā)生在任何年齡，已有許多嬰兒病例報(bào)告，最小者僅為7～10天。男女發(fā)病率相似，癥狀輕重不一。小嬰兒可有嘔吐、發(fā)育營(yíng)養(yǎng)差、充血性心力衰竭及急性腎功能衰竭等表現(xiàn)?？梢?yàn)轭^痛特別是枕部頭痛、眩暈、急躁、過(guò)度興奮、不安及疲乏而就醫(yī)。重癥病人可有高血壓腦病，有一過(guò)性視力障礙、抽搐等，有的可表現(xiàn)為行為異常或好動(dòng)等。大多數(shù)病兒是由于嚴(yán)重高血壓已存在相當(dāng)時(shí)間，診斷時(shí)多已出現(xiàn)心、腦、腎等靶器官受累的癥狀。病因?yàn)榇髣?dòng)脈炎患者，尚可伴有低熱、乏力和關(guān)節(jié)痛等癥狀。
小兒腎血管性高血壓的體征
1.原發(fā)性高血壓陽(yáng)性家族史、肥胖、血壓輕度增高、無(wú)其他陽(yáng)性體征或?qū)嶒?yàn)室檢查所見
2.繼發(fā)性高血壓
(1)腎實(shí)質(zhì)性病變：
①急慢性腎小球腎炎(包括結(jié)締組織病的腎臟病變)尿常規(guī)、尿濃縮功能、血尿素肌酐值、尿受迪氏計(jì)數(shù)、血紅斑狼瘡細(xì)胞、抗核抗體測(cè)定、血清蛋白電泳、血清補(bǔ)體測(cè)定、必要時(shí)腎活體組織檢查
②腎盂腎炎尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、靜脈腎盂造影
③多囊腎、腎發(fā)育不全腎功能試驗(yàn)、靜脈腎盂造影
?、苣I胚胎瘤腹部腫物、尿常規(guī)、靜脈腎盂造影
?、萑苎蚨揪C合癥血常規(guī)、血小板、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血膽紅素、血電解質(zhì)、尿常規(guī)、腎功能試驗(yàn)
(2)腎血管性病變：
?、倌I動(dòng)脈狹窄、栓塞腹部或腰部血管雜音、靜脈腎盂造影、同位素腎圖、腎動(dòng)脈
?、谀I靜脈栓塞造影、腎靜脈腎素活性測(cè)定
(3)心血管系統(tǒng)疾患：
①主動(dòng)脈縮窄上肢血壓高、下肢血壓低、下肢較上肢脈搏微弱延遲、超聲心動(dòng)圖檢查、主動(dòng)脈造影
②大動(dòng)脈炎在血管部位要音、周圍脈搏微弱或消失、主動(dòng)脈造影、其他同腎動(dòng)脈狹窄
(4)內(nèi)分泌疾患：
?、倮^發(fā)于腎上腺皮質(zhì)類固醇或ACTH長(zhǎng)期藥療病史、柯興征面容、肥胖
?、谄べ|(zhì)醇增多癥尿17-痙類固醇測(cè)定、血漿及尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定、地塞米抑制試驗(yàn)、腹部B超及CT檢查
?、墼l(fā)性醛固酮增多癥血電解質(zhì)測(cè)定、血及尿醛固酮測(cè)定、血漿腎素活性測(cè)定、腹部B超及CT檢查
④嗜鉻細(xì)胞瘤靜脈腎盂造影、24小時(shí)尿香草苦仁酸(VMA)測(cè)定、芐胺唑啉試驗(yàn)、腹部B超及CT檢查
⑤神經(jīng)母細(xì)胞瘤腹部或胸部腫物、貧血、靜脈腎盂造影、24小時(shí)尿多巴胺測(cè)定、腹部B超及CT檢查
(5)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：
?、亠B內(nèi)腫瘤、出血、水腫腦脊液檢查、眼底檢查、腦CT檢查
?、谀X炎神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦脊液檢查
(6)中毒：
?、巽U中毒紅細(xì)胞點(diǎn)彩、腦脊液檢查、長(zhǎng)骨顱骨X線檢查
?、诠卸灸蚬瘻y(cè)定
繼發(fā)性高血壓中腎臟實(shí)質(zhì)病變最常見，約占80%左右。其中尤以各種類型的急、慢性腎小球腎炎(包括各種結(jié)締組織病所引起的腎臟病變)為多見，其次為慢性腎盂腎炎及其他先天性泌尿疲乏疾患。腎臟血管性疾患約占繼發(fā)性高血壓的12%左右，其中以腎動(dòng)脈狹窄最常見。新生兒高血壓中93%為腎血管性疾患，與近年來(lái)較多地采用保留臍動(dòng)脈導(dǎo)管引起臍動(dòng)脈血栓有關(guān)。也有報(bào)道因天熱腹瀉、喪失水分過(guò)多，血液濃縮而致臍靜脈血栓引起嬰幼兒高血壓。內(nèi)分泌疾患引起高血壓者多為腎上腺疾病，如皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等。神經(jīng)母細(xì)胞瘤由于瘤細(xì)胞分泌兒茶酚胺類物質(zhì)，是2歲以下嬰幼兒高血壓常見的病因。心血管系統(tǒng)疾患中主動(dòng)脈縮窄是兒童時(shí)期高血壓常見原因，雖然國(guó)內(nèi)發(fā)病數(shù)較國(guó)外為低，但必須警惕除外。大動(dòng)脈炎則是國(guó)內(nèi)兒童期嚴(yán)重高血壓常見的病因之一。此外，尚有神經(jīng)系統(tǒng)疾患所致及重金屬鉛及汞中毒所致高血壓。
原發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)理尚不清楚。通過(guò)大量實(shí)驗(yàn)研究及臨床觀察證實(shí)原發(fā)性高血壓與遺傳密切相關(guān)。父母一方患原發(fā)性高血壓其子女就有較大機(jī)率發(fā)生高血壓，而且高血壓家族兒童無(wú)論有無(wú)高血壓在鈉負(fù)荷試驗(yàn)中均較無(wú)高血壓家族史兒童血壓增高反應(yīng)明顯，提示攝入食鹽過(guò)多有利于高血壓的發(fā)生。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓患者體細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常，而且高血壓家族兒童無(wú)論有無(wú)高血壓在鈉負(fù)荷試驗(yàn)中均較無(wú)高血壓家族史兒童血壓增高反應(yīng)明顯，提示攝入食鹽過(guò)多有利于高血壓的發(fā)生。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)性高血壓患者體細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常，而且與遺傳密切相關(guān)，是否具原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制尚待證實(shí)。體重是影響兒童血壓的一項(xiàng)重要因素，高血壓患兒肥胖，降低體重?？墒寡獕合陆?。其他如交感神經(jīng)興奮性過(guò)高、精神緊張、睡眠過(guò)少，由于產(chǎn)生過(guò)多腎上腺素及去甲腎上腺素使血壓增高，但直接引起高血壓尚缺乏肯定證據(jù)。
2.血管雜音：約有1/3～2/3患兒(多為大動(dòng)脈炎患者)在中上腹部和(或)腰背肋脊角處可聞及血管雜音，空腹時(shí)更易聽到呈收縮期和舒張期連續(xù)性雜音，若聽診器從中上腹向旁平行移動(dòng)時(shí)，雜音增強(qiáng)則更有臨床意義。此外尚需注意大動(dòng)脈炎所致的缺血癥狀，若累及無(wú)名動(dòng)脈，出現(xiàn)橈、肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失;若累及髂動(dòng)脈可致跛行、手足涼，股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。 對(duì)高血壓患兒需進(jìn)一步檢查血清內(nèi)生肌酐清除率，鉀、鈉、氯化物、血?dú)夥治觯?、尿醛固酮、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物和香草苦杏仁酸(VMA)測(cè)定，以初步除外腎實(shí)質(zhì)性高血壓以及內(nèi)分泌系、神經(jīng)系、心血管系等疾病所致者，如：主動(dòng)脈縮窄、原發(fā)性醛固酮增多癥和嗜鉻細(xì)胞瘤等。擬診為RVH者，進(jìn)行以下檢查以明確有無(wú)腎動(dòng)脈狹窄存在，并了解腎動(dòng)脈狹窄的部位、病變性質(zhì)和程度。病理資料表明，當(dāng)腎動(dòng)脈管腔截面積減少為50%～80%或以上才有可能發(fā)生RVH。
小兒腎血管性高血壓的診斷
1、篩選檢查
(1)快速連續(xù)靜脈腎盂造影(IVP)：在注射造影劑后1，2，3，5，10，15min攝片，了解雙腎大小、腎臟顯影及排泄情況。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)是：
?、偃毖獋?cè)腎臟長(zhǎng)徑縮短1～1.5cm以上(正常小兒左腎稍大于右腎0.8cm);
?、诨寄I腎盂腎盞顯影延遲，不顯影和(或)顯影濃度降低;
?、酆笃谠煊皠┡判寡舆t。此法在小兒的符合率為42%～65%，假陰性者多為雙腎動(dòng)脈狹窄或腎動(dòng)脈分支狹窄。檢查時(shí)還可靜脈注射利尿劑，可使健側(cè)腎盂造影劑迅速“洗脫”，患腎由于腎小球?yàn)V過(guò)率少，造影劑排出緩慢，從而擴(kuò)大了兩腎排泄造影劑的差別，有利于提高RVH的診斷。
(2)彩色多普勒超聲檢查：可通過(guò)二維超聲圖像了解雙腎大小有無(wú)差異，如一側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，患腎比健側(cè)明顯縮小。又可通過(guò)多普勒超聲檢查探查雙腎動(dòng)脈直徑、血流量及流速，了解有無(wú)腎動(dòng)脈主干狹窄，為一種快速、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好的篩選檢查。
(3)放射性核素檢查：可初步了解雙側(cè)腎的血流灌注、分泌和排泄功能。近年來(lái)應(yīng)用99m锝二巰基丁二酸(99mTc-DTPA)腎動(dòng)態(tài)顯像，可更全面地反映兩側(cè)腎的大小、腎灌注高峰出現(xiàn)時(shí)間、腎功能及兩腎間差異程度，還可做ACEI抑制試驗(yàn)以增強(qiáng)健腎和患腎對(duì)示蹤劑在雙腎的灌注、分泌和排泄的差異程度，提高了該檢查的敏感性和特異性。
(4)血漿腎素活性和血管緊張素抑制試驗(yàn)：
①外周血漿腎素活性(PRA)測(cè)定：腎素分泌有晝夜節(jié)律性，PRA活性上午8時(shí)許最低，中午至晚上8時(shí)分泌量最高，PRA與高血壓程度不呈簡(jiǎn)單的平行關(guān)系。由于RVH存在的時(shí)間、單側(cè)或雙側(cè)及嚴(yán)重程度的不同，PRA值的變化很大?；颊叩腜RA可顯著增高，少數(shù)正?；蚪档?。此外，其測(cè)定又受鈉攝入、體位、年齡及所用降壓藥等多種因素的影響。需在停用降壓和利尿藥2周后檢測(cè)，而停用降壓利尿藥有發(fā)生高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)，又因小兒原發(fā)性高血壓、腎實(shí)質(zhì)性高血壓，PRA亦可升高，故對(duì)RVH的診斷的敏感性和特異性均很差。
②血管緊張素抑制試驗(yàn)：比較方便的是采用口服卡托普利(captopril)，通過(guò)口服卡托普利，可阻斷ATⅡ生成，通過(guò)負(fù)反饋效應(yīng)使腎素分泌顯著增多，以提高檢查的敏感性和特異性，觀察試驗(yàn)前后PRA的變化。方法：試驗(yàn)前2周停服利尿、降壓藥，給普食，患兒取平臥位，卡托普利(開博通)按0.7mg/kg加水20ml口服(服藥后盛藥容器需以溫開水沖洗，再次服下)，在服藥前30min及服藥后1h采血測(cè)PRA及血壓，陽(yáng)性結(jié)果是： A.舒張壓下降≥15%。 B.血PRA用藥前>5ngAI/(ml·h)，用藥后>10ngAI/(ml·h)，用藥后比用藥前PRA之差>4ngAI/(ml·h)。用卡托普利后，ATⅡ生成減少，鈉潴留反饋抑制腎素分泌解除，腎素分泌增加。此試驗(yàn)觀察用藥后PRA上升幅度比血壓下降更有診斷意義。陽(yáng)性結(jié)果提示外科手術(shù)可取得良好效果。但此試驗(yàn)有嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備和要求才能取得可靠數(shù)據(jù)，臨床上不很適用。
2.確診檢查
(1)數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography DSA)：此為一項(xiàng)以電子計(jì)算機(jī)為輔助的X線成像技術(shù)，其原理是應(yīng)用數(shù)字式視頻影像處理系統(tǒng)，在一張血管造影片中，減去一張尿路平片的骨骼、軟組織等陰影。由于消除了其他組織陰影，只剩下惟一的腎動(dòng)脈圖像，使腎動(dòng)脈顯影的清晰度明顯提高，可辨認(rèn)到腎實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑<1mm大小的血管。
(2)腎動(dòng)脈造影：對(duì)篩選試驗(yàn)陽(yáng)性或篩選試驗(yàn)陰性而仍高度懷疑RVH者可作此項(xiàng)檢查。采取經(jīng)皮穿刺插管做血管造影，可較好顯示包括了弓狀動(dòng)脈在內(nèi)的腎動(dòng)脈及其分支的病變、部位、范圍、狹窄程度及側(cè)支循環(huán)情況，為確診RVH的可靠方法。據(jù)此可確定手術(shù)治療方式，估計(jì)手術(shù)療效。必要時(shí)于造影同時(shí)還可施行腔內(nèi)血管擴(kuò)張術(shù)(PTA)治療，幼年兒童因血管細(xì)小，且又不合作，有時(shí)需在靜脈麻醉輔助下施行，有一定的危險(xiǎn)性。此項(xiàng)檢查前有如傷口出血、血管栓塞和急性腎功能衰竭等并發(fā)癥，故應(yīng)慎重選擇病例，術(shù)前需作好充分準(zhǔn)備。如造影前，應(yīng)控制高血壓，以防傷口出血，造影后立即靜注20%甘露醇20～40ml，繼予補(bǔ)液，以減少急性腎功能衰竭和血管栓塞的并發(fā)癥。
(3)磁共振血管成像(magetic resonance angiography，MRA)：是一種可靠的非創(chuàng)傷性檢查方法，對(duì)RVH診斷的準(zhǔn)確性可與DSA相同或更完美，因?yàn)樗侨S空間腎動(dòng)脈的血管像，可清晰顯示腎動(dòng)脈在主動(dòng)脈開口處的情況。同時(shí)它可以避免由腎動(dòng)脈造影可能引起的碘過(guò)敏、出血、血栓形成等危險(xiǎn)和并發(fā)癥。適用于對(duì)血管造影劑過(guò)敏，心、腎功能不全或有出血素質(zhì)者。但對(duì)幼年兒童來(lái)說(shuō)，成像時(shí)要求屏氣20～30s，尚難予配合。
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