2023離婚合同(通用8篇)

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2023離婚合同篇1

男方：__________________

女方：__________________

男、女雙方于______年經(jīng)人介紹認識，交往______后，______年______月______日雙方在______民政局辦理結(jié)婚登記。______年______月______日兒子(女兒)出生，取名______，因夫妻感情不和(或性格不合等原因)，自愿離婚，經(jīng)雙方協(xié)商一致，對有關(guān)事項，達成如下協(xié)議：

一、男方______自愿與女方______離婚

二、關(guān)于孩子撫養(yǎng)權(quán)、探望權(quán)的約定

兒子(女兒)______由男(女)方______撫養(yǎng)，女(男)方______每月______日之前支付兒子(女兒)______生活費______元，直到兒子(女兒)______能獨立生活為止，教育費、醫(yī)療費憑票據(jù)男(女)方各自承擔二分之一。

在不影響孩子的生活、學(xué)習的前提下，女(男)方______(指沒有直接撫養(yǎng)孩子的一方)每月可探望兒子(女兒)______兩次，探望當天晚上孩子可與探望方共同生活，男(女)方______(指直接撫養(yǎng)孩子的一方)應(yīng)予以配合。

三、夫妻共同財產(chǎn)約定

1、關(guān)于房產(chǎn)的約定

(1)、位于__________________的房屋，系雙方在婚(前)后共同購買，男方支付首付款______萬元，女方支付首付款______萬元，雙方共同向銀行按揭貸款______萬元，主貸人為______，雙方已經(jīng)償還銀行本金及利息______萬元，尚欠銀行本金及利息______萬元。經(jīng)協(xié)商，雙方確定房屋歸男(女)方所有，房屋過戶所產(chǎn)生的相關(guān)稅費由男(女)方(即得到產(chǎn)權(quán)的一方)承擔，銀行的本金及利息由男(女)方(即得到產(chǎn)權(quán)的一方)償還。放棄產(chǎn)權(quán)的一方要協(xié)助得到產(chǎn)權(quán)一方辦理提前還貸、涂銷抵押、產(chǎn)權(quán)過戶、產(chǎn)權(quán)登記等手續(xù)。

(2)、得到產(chǎn)權(quán)的一方自愿補償放棄產(chǎn)權(quán)一方______萬元，在簽訂協(xié)議當天補償放棄產(chǎn)權(quán)的一方______萬元，辦理離婚登記當天支付______萬元，剩余款項在離婚后______日內(nèi)支付完畢。

2、關(guān)于夫妻存款的約定

夫妻關(guān)系存續(xù)期間雙方共有存款為______萬元，其中男方名下有______萬元存款，女方名下有______萬元存款，雙方各自分得______萬元。

3、關(guān)于夫妻車輛的約定

夫妻關(guān)系存續(xù)期間雙方共同購買汽車一輛，車牌號為______，現(xiàn)登記在______名下，雙方同意該車輛歸______所有，取得車輛的一方補償沒有取得車輛的一方______萬元，該款于______年______月______日前付清。

4、關(guān)于其他財產(chǎn)的約定

男、女雙方婚前個人財產(chǎn)歸各自所有，婚后的個人生活用品以及個人首飾歸各自所有。

四、夫妻債權(quán)債務(wù)的約定

夫妻雙方?jīng)]有共同的債權(quán)債務(wù)，夫妻各自名下的債權(quán)由債權(quán)人本人享有權(quán)利，債務(wù)由債務(wù)人本人承擔責任。

五、關(guān)于隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)財產(chǎn)的約定

男、女雙方在簽訂本協(xié)議時均沒有隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財產(chǎn)，如有隱瞞、欺騙，一經(jīng)核實，自愿放棄該財產(chǎn)，雙方對此條款均予以確認。

六、違約條款

本協(xié)議雙方均自愿履行，任何一方違反本協(xié)議，均自愿賠償對方______萬元。

以上協(xié)議是雙方真實的意思表示，協(xié)議一式三份，自雙方在民政部門辦理離婚登記后生效。

男方：__________________

女方：__________________

______年______月______日

2023離婚合同篇2

男方：某某，男，漢族，____年____月____日生，住____，身份證號碼_________：

女方：某某，女，漢族，____年____月____日生，住____，身份證號碼_________：

男方與女方于____年____月認識，于____年____月____日在____登記結(jié)婚，婚后于____年____月____日生育一兒子/女兒，名____.因____致使夫妻感情確已破裂，已無和好可能，現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權(quán)：

兒子/女兒____由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活，撫養(yǎng)費由男方全部負責，男方應(yīng)于____年____月____日前一次性支付____元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費(/男方每月支付撫養(yǎng)費____元，男方應(yīng)于每月的1-5日前將女兒的撫養(yǎng)費交到女方手中或指定的___銀行帳號：)

在不影響孩子學(xué)習、生活的情況下，男方可探望女方撫養(yǎng)的.孩子。(/男方每月可探望女兒一次或帶女兒外出游玩，但應(yīng)提前通知女方，女方應(yīng)保證男方每月探望的時間不少于一天。)

三、夫妻共同財產(chǎn)的處理：

⑴存款：雙方名下現(xiàn)有銀行存款共____元，雙方各分一半，為____元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方/女方應(yīng)于____年____月____日前一次性支付____元給女方/男方。

⑵房屋：夫妻共同所有的位于__的房地產(chǎn)所有權(quán)歸女方所有，____房地產(chǎn)權(quán)證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個月內(nèi)辦理，男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續(xù)，過戶費用由女方負責。女方應(yīng)于____年____月____日前一次性補償房屋差價____元給男方。

⑶其他財產(chǎn)：婚前雙方各自的財產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)

四、債務(wù)的處理：

雙方確認在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對外負有債務(wù)的，由負債方自行承擔。(___方于____年____月____日向__所借債務(wù)由____方自行承擔……)

五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財產(chǎn)的責任：

雙方確認夫妻共同財產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財產(chǎn)，任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。

本協(xié)議書財產(chǎn)分割基于上列財產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財產(chǎn)或婚前財產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產(chǎn)外的財產(chǎn)，或在簽訂本協(xié)議之前____二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財產(chǎn)的，另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對方所隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移的財產(chǎn)的全部份額，并追究其隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移財產(chǎn)的法律責任，虛報、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無權(quán)分割該財產(chǎn)。

六、經(jīng)濟幫助及精神損害賠償：

因女方生活困難，男方同意一次性支付補償經(jīng)濟幫助金給女方。鑒于男方要求離婚的原因，男方應(yīng)一次性補償女方精神損害費____元。上述男方應(yīng)支付的款項，均應(yīng)于____年____月____日前支付完畢。

七、違約責任的約定：

任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項義務(wù)的，應(yīng)付違約金____元給對方(/按____支付違約金)

八、協(xié)議生效時間的約定：

本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份。

九、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向____人民法院起訴。

男方：____女方：____

簽名：____簽名：____

年____月____日____年____月____日

2023離婚合同篇3

甲方：__________________

乙方：__________________

甲、乙雙方于______年______月______日在______區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)?；楹笥赺_____年______月______日生育一兒子，名______，因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情完全破裂，已無和好可能，現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達成如下協(xié)議：

一、甲、乙雙方自愿離婚

二、夫妻共同財產(chǎn)的處理

1、存款：雙方名下現(xiàn)有銀行存款共______元，雙方各分一半，為______元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但甲方應(yīng)于______年______月______日前一次性支付______元給乙方。

2、房屋：

⑴夫妻共同所有的位于______市______區(qū)______路______房的所有權(quán)歸甲方所有。

⑵夫妻婚后購有坐落在______市______區(qū)______路______房一套，合同價人民幣______萬元，現(xiàn)值人民幣______萬元(包括房內(nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施)。購房時以甲方為主貸人貸款______萬元，現(xiàn)尚剩余貸款本金______萬元。該房購買時首付______萬元，首付款來源于______，現(xiàn)協(xié)商該套房產(chǎn)歸乙方所有，甲方有義務(wù)自離婚之日起配合乙方辦理貸款主貸人變更手續(xù)，以及產(chǎn)權(quán)變更手續(xù)，因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費由雙方平均承擔。相關(guān)變更手續(xù)在辦理完離婚手續(xù)后即予以辦理。若由于甲方不予配合乙方辦理房產(chǎn)轉(zhuǎn)移而給乙方帶來的不必要的損失，甲方必須賠付乙方______萬元。

辦理完相關(guān)變更手續(xù)后，甲方應(yīng)將原按揭合同的每月應(yīng)交款項在每月______日前足額向乙方繳交，若不按時支付，每逾期一日按逾期支付數(shù)額的______%支付逾期違約金。

房內(nèi)______和______歸甲方所有。

3、汽車：

夫妻婚后購買的______號______牌小轎車歸甲方所有。

4、其他財產(chǎn)：

雙方各自名下的其它財產(chǎn)歸各自所有。

雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

三、債務(wù)的處理

雙方確認在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債權(quán)和債務(wù)，如任何一方對外負有債權(quán)的，無論何時發(fā)現(xiàn)，另一方均有權(quán)平分;如對外負有債務(wù)的，則由負債方自行承擔。

四、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財產(chǎn)的責任

雙方確認夫妻共同財產(chǎn)在上述第二條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財產(chǎn)，任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。

本協(xié)議書財產(chǎn)分割基于上列財產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財產(chǎn)或婚前財產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產(chǎn)外的財產(chǎn)，或在簽訂本協(xié)議之前二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財產(chǎn)的，另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對方所隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移的財產(chǎn)的全部份額，并追究其隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移財產(chǎn)的法律責任，虛報、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無權(quán)分割該財產(chǎn)。

五、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權(quán)

兒子______由乙方撫養(yǎng)，隨同乙方生活，甲方每月給付撫養(yǎng)費(包括生活費、教育費、醫(yī)療費)______元，在每月______日前付清，直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關(guān)費用雙方日后重新協(xié)商。

在不影響孩子學(xué)習、生活的情況下，甲方可隨時探望乙方撫養(yǎng)的孩子。(甲方每星期休息日可探望兒子一次或帶兒子外出游玩，但應(yīng)提前通知乙方，乙方應(yīng)保證甲方每周探望的時間不少于一天。)如臨時或春節(jié)探望，可提前一天與甲方協(xié)商，達成一致后可按協(xié)商的辦法進行探望。

六、經(jīng)濟幫助及精神賠償

因乙方生活困難，甲方同意一次性支付補償經(jīng)濟幫助金______元給乙方。鑒于甲方要求離婚的原因，甲方應(yīng)一次性補償乙方精神損害費______元。上述甲方應(yīng)支付的款項，均應(yīng)于______年______月______日前支付完畢。

七、違約責任的約定

任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項義務(wù)的，應(yīng)付違約金______元給對方(按______%支付違約金)。

八、協(xié)議生效時間的約定

本協(xié)議一式______份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

九、如本離婚協(xié)議書標準格式生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向人民法院起訴。

甲方：__________________

乙方：__________________

______年______月______日

2023離婚合同篇4

余某某，男，生于__年_月_日，漢族，_市__公司員工，住_市_路_號_室;

王某某，女，生于__年_月_日，漢族，無業(yè)，地址同上。

余某某與王某某于__年_月_日經(jīng)戀愛結(jié)婚，婚后感情尚好，生有一子吳_。因近一年來王某某沉溺于麻將，經(jīng)常整夜不歸，不盡照顧家庭和兒子的義務(wù)。為此經(jīng)常發(fā)生爭吵，矛盾日益激化，_感情受到極大傷害，經(jīng)居委會、親戚朋友勸解無效，雙方都認為無法共同生活下去，故協(xié)議離婚如下：

一、兒子吳_由父親余某某撫養(yǎng)，王某某不負擔撫養(yǎng)費;

二、王某某每月的第一個星期六早上八點接兒子到其居住地生活二十四小時，于星期日早上八點送回余某某居住地，如臨時想探望兒子，可提前一天與余某某聯(lián)系、協(xié)商，達成一致后可按協(xié)商的辦法探望兒子;

三、婚后的共同財產(chǎn)各一半(附清單);婚前雙方各自的財產(chǎn)歸各自所有(附清單);

四、房屋是余某某婚前購置的個人財產(chǎn)，離婚后王某某搬出另住，余某某一次性給予經(jīng)濟幫助一萬元。

2023離婚合同篇5

男方：__________________

女方：__________________

經(jīng)商定，達成以下自愿離婚協(xié)議：

一、雙方自愿離婚

男方與女方于______年______月______日在民政部門登記結(jié)婚?，F(xiàn)因夫妻感情徹底破裂，雙方自愿離婚。

二、離婚后子女撫養(yǎng)問題

(一)雙方婚生子女______由______方撫養(yǎng)，______方每月______日前向______方支付子女生活費計______元人民幣，直至其______歲。

(二)子女大學(xué)畢業(yè)之前的教育費、醫(yī)療費由雙方平均分攤，非監(jiān)護方應(yīng)在見相關(guān)票據(jù)后5日內(nèi)支付，但不排除緊急情況下非監(jiān)護方的墊付責任。

(三)如果子女對外侵權(quán)并承擔賠償責任，由雙方平均分攤。

(四)非監(jiān)護方探視子女的具體方式為：______.

三、夫妻共同財產(chǎn)及分割

(一)夫妻共同財產(chǎn)明細(單物或份額價值在______元以上者)如下：

(二)如果一方持有、控制的夫妻共同財產(chǎn)(單物或份額價值在______元以上者)未在上款列明，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，另一方有權(quán)分得該財產(chǎn)的80%.

(三)夫妻共同債務(wù)如下：

______________________________________________________.

(四)夫妻共同財產(chǎn)分割如下：

以下財產(chǎn)歸女方所有：

______________________________________________________.

以下財產(chǎn)歸男方所有：

______________________________________________________.

其他特別約定：

______________________________________________________.

(五) 夫妻共同債務(wù)承擔：

______________________________________________________.

四、其他

1、本自愿離婚協(xié)議書一經(jīng)雙方簽訂即合法成立，經(jīng)婚姻登記機關(guān)登記即具有法律效力。

2、上述自愿離婚協(xié)議書事項，雙方保證切實履行。因子女生活費、教育費、醫(yī)療費、對外賠償?shù)?，延遲支付的一方應(yīng)按日向全部墊付一方支付未支付金額______的延期違約金。子女監(jiān)護方阻止非監(jiān)護方探視或不提供探視機會的，非監(jiān)護方有權(quán)取得監(jiān)護權(quán)，有權(quán)要求另一方支付精神損失賠償金，精神損失賠償金金額為監(jiān)護方違約行為發(fā)生時的上年度全部收入。

男方：(簽字)__________________

女方：(簽字)__________________

日期：______年______月______日

2023離婚合同篇6

男方：__________________

女方：__________________

經(jīng)商定，達成以下自愿離婚協(xié)議：

一、雙方自愿離婚

男方與女方于______年______月______日在民政部門登記結(jié)婚。現(xiàn)因夫妻感情徹底破裂，雙方自愿離婚。

二、離婚后子女撫養(yǎng)問題

(一)雙方婚生子女______由______方撫養(yǎng)，______方每月______日前向______方支付子女生活費計______元人民幣，直至其______歲。

(二)子女大學(xué)畢業(yè)之前的教育費、醫(yī)療費由雙方平均分攤，非監(jiān)護方應(yīng)在見相關(guān)票據(jù)后5日內(nèi)支付，但不排除緊急情況下非監(jiān)護方的墊付責任。

(三)如果子女對外侵權(quán)并承擔賠償責任，由雙方平均分攤。

(四)非監(jiān)護方探視子女的具體方式為：______.

三、夫妻共同財產(chǎn)及分割

(一)夫妻共同財產(chǎn)明細(單物或份額價值在______元以上者)如下：

(二)如果一方持有、控制的夫妻共同財產(chǎn)(單物或份額價值在______元以上者)未在上款列明，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，另一方有權(quán)分得該財產(chǎn)的80%.

(三)夫妻共同債務(wù)如下：

______________________________________________________.

(四)夫妻共同財產(chǎn)分割如下：

以下財產(chǎn)歸女方所有：

______________________________________________________.

以下財產(chǎn)歸男方所有：

______________________________________________________.

其他特別約定：

______________________________________________________.

(五) 夫妻共同債務(wù)承擔：

______________________________________________________.

四、其他

1、本自愿離婚協(xié)議書一經(jīng)雙方簽訂即合法成立，經(jīng)婚姻登記機關(guān)登記即具有法律效力。

2、上述自愿離婚協(xié)議書事項，雙方保證切實履行。因子女生活費、教育費、醫(yī)療費、對外賠償?shù)?，延遲支付的一方應(yīng)按日向全部墊付一方支付未支付金額______的延期違約金。子女監(jiān)護方阻止非監(jiān)護方探視或不提供探視機會的，非監(jiān)護方有權(quán)取得監(jiān)護權(quán)，有權(quán)要求另一方支付精神損失賠償金，精神損失賠償金金額為監(jiān)護方違約行為發(fā)生時的上年度全部收入。

男方：(簽字)__________________

女方：(簽字)__________________

日期：______年______月______日

2023離婚合同篇7

協(xié)議人甲方：__________________

協(xié)議人乙方：__________________

協(xié)議人甲方乙方雙方于______年______月______日在______區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)。______年______月______日生育兒子______，因協(xié)議人雙方性格嚴重不合，無法繼續(xù)共同生活，夫妻感情且已完全破裂，現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達成如下協(xié)議：

一、甲方與乙方自愿離婚。

二、兒子______由女方撫養(yǎng)，由男方每月給付撫養(yǎng)費______元，在每月5號前付清;直至付到18周歲止，18周歲之后的有關(guān)費用雙方日后重新協(xié)商。(也可一次性付清撫養(yǎng)費)。

三、雙方有夫妻共同財產(chǎn)座落在______路______小區(qū)______室商品房一套，價值人民幣______萬元，現(xiàn)協(xié)商歸女方乙方所有，由女方一次性給付男方甲方現(xiàn)金______萬元，此款在本協(xié)議簽訂后的第二天付清;此房內(nèi)的家用電器及家俱歸女方所有。

四、夫妻無共同債權(quán)及債務(wù)。若有債務(wù)，在誰的名下則由誰來承擔。

五、甲方可在每月的第一個星期六早上八時接兒子到其居住地，于星期日下午五時送回乙方居住地，如臨時或春節(jié)探望，可提前一天與乙方協(xié)商，達成一致意見后方可探望。

本協(xié)議一式______份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

協(xié)議人甲方：__________________

協(xié)議人乙方：__________________

______年______月______日

2023離婚合同篇8

男方：__________________

女方：__________________

雙方于______年______月認識，于______年______月______日在______登記結(jié)婚，婚后于______年______月______日生育一兒子(女兒)，名______.現(xiàn)夫妻感情已經(jīng)完全破裂，沒有和好可能，經(jīng)雙方協(xié)商達成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

一、男女雙方自愿離婚

二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權(quán)

兒子(女兒)______由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活，撫養(yǎng)費(含托養(yǎng)費、教育費、醫(yī)療費)由男方全部負責，男方應(yīng)于______年______月______日前一次性支付______元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費。

在不影響孩子學(xué)習、生活的情況下，男方可隨時探望女方撫養(yǎng)的孩子。

三、夫妻共同財產(chǎn)的處理

(1)存款：雙方名下現(xiàn)有銀行存款共______元，雙方各分一半，為______元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方女方應(yīng)于______年______月______日前一次性支付______元給女方男方。

(2)房屋：夫妻共同所有的.位于__________________的房地產(chǎn)所有權(quán)歸方所有。

(3)其他財產(chǎn)：婚前雙方各自的財產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)

四、債權(quán)與債務(wù)的處理

雙方確認在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對外負有債務(wù)的，由負債方自行承擔。(______方于______年______月______日向______所借債務(wù)由______方自行承擔。)

五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財產(chǎn)的責任

雙方確認夫妻共同財產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財產(chǎn)，任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。

六、經(jīng)濟幫助及精神賠償

因女方生活困難，男方同意一次性支付補償經(jīng)濟幫助金______元給女方。鑒于男方要求離婚的原因，男方應(yīng)一次性補償女方精神損害費______元。上述男方應(yīng)支付的款項，均應(yīng)于______年______月______日前支付完畢。

本協(xié)議一式三份，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份，自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效。

男方：(簽名)__________________

女方：(簽名)__________________

日期：______年______月______日