2022上海市養(yǎng)老服務合同（機構(gòu)版）
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上海市養(yǎng)老服務合同
甲方(養(yǎng)老機構(gòu))：
乙方(入住老年人)：
丙方(擔保人)：
根據(jù)《中華人民共和國合同法》《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《上海市老年人權(quán)益保障條例》《上海市養(yǎng)老機構(gòu)條例》及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲方、乙方、丙方本著平等、自愿、誠實守信的原則，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本合同。
第一條 服務內(nèi)容
甲方根據(jù)本市老年照護等級評估等相關(guān)標準，確定乙方照護等級。甲方為乙方提供相應服務，見《首次服務項目確認表》(附件1)。
第二條 服務期限
本合同服務期限為 年，自 年 月 日起至 年 月 日止。其中，試住期為 日， 年 月 日起至 年 月 日止(原則上不超過30日)。
第三條 費用
1.乙方向甲方支付費用 元/月，其中：
(1)服務費用： 元/月，包括床位費： 元/月，護理費： 元/月;
(2)膳食費： 元/月;
(3)其它費用： 費， 元/月。
2.費用按第 種支付方式支付：
(1)按月支付(每月 日前支付當月費用);
(2)其它： 。
3.試住期按以上標準，根據(jù)實際入住天數(shù)結(jié)算費用。
第四條 入住保證金
1.自本合同簽訂之日起 日內(nèi)，乙方向甲方支付入住保證金，金額為 元(原則上不超過月費用的四倍)。本合同終止后，甲方根據(jù)實際使用情況向乙方無息返還入住保證金。
2.入住保證金的用途為補足月費用、醫(yī)療費、違約金、賠償金及其它經(jīng)乙方同意的甲方為乙方墊付的費用。
3.乙方未按規(guī)定期限支付本合同第三條約定的費用超過 日的，經(jīng)甲方書面催告仍不支付的，甲方有權(quán)將入住保證金的部分或全部直接抵付相應費用。入住保證金抵付后，乙方應在收到甲方付款通知后 日內(nèi)，補足入住保證金。
第五條 合同的變更
1.甲方在乙方入住期間對其身體狀況進行持續(xù)評估。根據(jù)評估結(jié)果，需要調(diào)整乙方相應的照護等級、服務內(nèi)容和服務費用的，經(jīng)乙方確認，變更合同的有關(guān)內(nèi)容，見《變更事項確認表》(1—3)(附件3)。
2.乙方對評估結(jié)果有異議的，可自行向有資質(zhì)的第三方機構(gòu)申請復評，根據(jù)復評結(jié)果，仍需要調(diào)整乙方相應的照護等級、服務內(nèi)容和服務費用的，經(jīng)乙方確認，變更合同的有關(guān)內(nèi)容，見《變更事項確認表》(1—3)(附件3)。
第六條 甲方權(quán)利義務
1.乙方出現(xiàn)機能進行性衰退、認知能力下降、精神異常導致行為不能自主，危及自身或他人安全的，經(jīng)丙方同意(緊急情況除外)，甲方有權(quán)采取必要的安全保護措施。
2.甲方向乙方提供符合有關(guān)國家、行業(yè)、地方標準和規(guī)范要求以及本合同約定的服務。
3.甲方的收費標準和調(diào)整應遵守本市養(yǎng)老機構(gòu)服務收費管理的相關(guān)規(guī)定。
4.甲方定期組織所在地的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為乙方開展體檢，建立包含乙方的入住登記表、體檢報告、日常費用開支情況等信息在內(nèi)的個人檔案資料。
5.乙方需外出就醫(yī)的，甲方應及時告知丙方并由丙方攜乙方就診。緊急情況下，甲方可送急診處置，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費等相關(guān)費用由乙方承擔。
6.自乙方委托甲方管理其外出就診所配藥品并辦理藥品移交手續(xù)之日起，甲方應按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定及相關(guān)醫(yī)囑，提供相應的服務與管理。
第七條 乙方權(quán)利義務
1.乙方有權(quán)查閱、復印甲方為其建立的個人檔案資料，對自身的健康狀況、費用支出等享有知情權(quán)。
2.乙方享有人身、財產(chǎn)安全依法受保護的權(quán)利，乙方人格尊嚴應當受到尊重。
3.乙方有優(yōu)先續(xù)約權(quán)，可以在合同期滿30日前提出續(xù)約。
4.乙方應當向甲方如實告知健康狀況、用藥情況及過往病史，并填寫《首次入住健康狀況說明》(附件2)。
5.乙方應當配合甲方的正常服務和管理，遵守甲方制定的規(guī)章制度。
6.乙方應當按照本合同約定的費用、支付時間和支付方式向甲方支付費用。
第八條 丙方權(quán)利義務
1.丙方有權(quán)探視乙方，有權(quán)對甲方的照護工作提出意見建議，但不得影響甲方的正常服務和管理。
2.乙方不能履行告知義務的，丙方應當向甲方如實告知乙方的健康狀況、用藥情況以及過往病史，并填寫《首次入住健康狀況說明》(附件2)。
3.乙方支付本合同約定的費用，丙方承擔連帶責任。
4.乙方違反本合同約定或甲方制定的規(guī)章制度，造成甲方損失或第三人人身、財產(chǎn)損害的，乙方向甲方或第三人承擔賠償責任，丙方承擔連帶責任。
5.乙方需外出就醫(yī)的，丙方應當及時攜乙方到醫(yī)院就診，并向甲方如實告知乙方的就醫(yī)情況。
6.對甲方反映的乙方事宜，丙方應當配合甲方共同處理。
第九條 合同的解除
1.有下列情形之一的，甲方可以書面通知乙方、丙方解除本合同：
(1)乙方逾期未補足入住保證金 日以上，經(jīng)甲方書面催告，仍不補足的;
(2)乙方出現(xiàn)精神障礙或患有必須隔離治療的傳染病，危及自身或他人人身、財產(chǎn)安全的;
(3)乙方連續(xù)請假外出超過 日(30日以上);
(4)乙方違反本合同第七條第4款、第5款或者丙方違反本合同第八條第2款之一的;
(5)當事人不能就本合同第五條第2款或者當事人不能就本合同第六條第1款達成一致的;
(6)乙方無法適應集體生活或出現(xiàn)其它乙方不適宜繼續(xù)入住的情況。
2.有下列情形之一的，乙方、丙方可以書面通知甲方解除本合同：
(1)甲方未按合同約定提供相應服務的;
(2)當事人不能就本合同第五條第2款或當事人不能就本合同第六條第1款達成一致的;
(3)乙方提前辦理出院或死亡的;
(4)乙方對甲方的服務不滿意或出現(xiàn)其它乙方認為不適宜繼續(xù)入住的情況。
第十條 違約責任
1.甲方未按合同約定提供相應服務，給乙方造成損失的，甲方應當予以賠償。
2.乙方逾期支付入住保證金的，每逾期一日應按逾期未付金額的 ‰向甲方支付違約金。
3.乙方或丙方未將乙方健康狀況、用藥情況及過往病史如實告知甲方，造成甲方在提供服務過程中護理失當?shù)?，由乙方或丙方承擔相應的后果?/p>
4.乙方需外出就醫(yī)的，丙方拒絕及時攜乙方到醫(yī)院就診而造成的后果，由丙方承擔。
5.其他違約責任： 。
第十一條 其他約定
1.外出約定： 。
2.委托發(fā)放外配藥品約定： 。
3.緊急聯(lián)系人約定： 。
4.其它約定： 。
第十二條 爭議解決方式
本合同在履行過程中發(fā)生爭議，當事人可以協(xié)商解決。協(xié)商不成的，當事人可以選擇下列方式：
□ 1.向 仲裁委員會申請仲裁。
□ 2.向人民法院提起訴訟。
第十三條 附則
1.本合同未盡事宜，可以另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議。本合同補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。
2.本合同附件是本合同的組成部分，與合同正文具有同等法律效力。
3.本合同自甲方、乙方、丙方簽字或蓋章之日起生效。本合同一式三份，甲方、乙方、丙方各執(zhí)一份。
本合同附件：1.《首次服務項目確認表》
2.《首次入住健康狀況說明》
3.《變更事項確認表》(1—3)
甲方(養(yǎng)老機構(gòu))：
名稱：
統(tǒng)一社會信用代碼：
住所(址)：
郵編：
法定代表人：
聯(lián)系電話：
簽字/蓋章：
乙方(入住老年人)：
姓名：
性別：
出生年月：
身份證號：
住所(址)：
戶籍所在地：
郵編：
簽字/蓋章：
丙方(擔保人)：
姓名：
性別：
出生年月：
與乙方關(guān)系：
聯(lián)系電話：
身份證號：
住所(址)：
戶籍所在地：
郵編：
簽字/蓋章：
首次服務項目確認表
姓名 | 性別 | 出生年月 | ||||||
入住區(qū)域 | 床號 | 照護等級 | 評估日期 | |||||
服務項目 | 服務內(nèi)容 | 合計 | ||||||
進食 | A鼻飼 □ B喂食（水） □ C食物切碎或攪拌 □ | 提供項服務 | ||||||
修飾 洗浴 | A督促漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳 □ B幫助漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳 □ | 提供項服務 | ||||||
C義齒清潔 □ D口腔護理清潔 □ E梳頭 □ F剃須 □ | ||||||||
G清洗會陰部 □ H修剪指（趾）甲 □ | ||||||||
I洗頭 □ J理發(fā) □ K洗浴 □ | ||||||||
穿（脫）衣 | A部分幫助穿脫□ B完全幫助穿脫□ | 提供項服務 | ||||||
如廁 排泄 | A提醒如廁 □ B協(xié)助如廁 □ | 提供項服務 | ||||||
C協(xié)助使用便器 □ D更換尿布 □ E清潔皮膚 □ | ||||||||
移動 | A協(xié)助站立 □ B協(xié)助行走 □ C協(xié)助上下樓 □ | 提供項服務 | ||||||
D協(xié)助使用助步器 □ E協(xié)助使用輪椅 □ | ||||||||
壓瘡護理 | A定時翻身 □ B換藥 □ | 提供項服務 | ||||||
物品整理 | A部分幫助整理床單位 □ B完全幫助整理床單位 □ | 提供項服務 | ||||||
C部分幫助整理衣物 □ D完全幫助整理衣物 □ | ||||||||
用藥 | A發(fā)放藥品 □ B 喂藥 □ | 提供項服務 | ||||||
膳食 | A普食 □ B半流質(zhì) □ C 流質(zhì) □ D 特殊飲食 □ | 提供項服務 | ||||||
洗滌 | A衣物洗滌 □ B被褥洗滌□ C日常物品洗滌、消毒□ | 提供項服務 | ||||||
其他 約定服務 | ||||||||
甲方代表簽字 乙/丙方簽字 甲方蓋章 年月日 年月日 | ||||||||
注：1.根據(jù)入住老年人的照護等級確定相應服務內(nèi)容。 2.“服務內(nèi)容”一欄在確認內(nèi)容后的“□”內(nèi)打“√”。 3.“合計”一欄在“提供項服務”的“”內(nèi)填寫字母。 | ||||||||
使用說明
1.本合同為示范文本，供養(yǎng)老機構(gòu)、入住老年人和擔保人之間簽訂養(yǎng)老服務合同使用。當事人可以使用本合同，也可以參照本合同自行制定合同文本。
2.本示范文本所稱養(yǎng)老機構(gòu)，是指經(jīng)合法登記并向民政局備案，為老年人提供集中居住和照料護理服務的機構(gòu)。
3.當事人應當結(jié)合具體情況選定本示范文本的選擇性條款，劃線處應當以文字形式填寫完整。
4.當事人可以書面形式對本示范文本內(nèi)容進行變更或者補充，但變更或者補充的內(nèi)容不得減輕或者免除應當由養(yǎng)老機構(gòu)承擔的責任。
5.本示范文本由上海市市場監(jiān)督管理局、上海市民政局、上海市養(yǎng)老服務行業(yè)協(xié)會共同制定。
合同編號：
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