地區(qū)貨物運輸合同5篇格式
在生活中,只要牽扯到比較大的事件是,都會想到擬訂合同,因為合同能更好的保障自身的權益。以下是小編整理的地區(qū)貨物運輸合同,更多地區(qū)貨物運輸合同點擊“運輸合同”查看。
地區(qū)貨物運輸合同1
甲方:___________;
乙方:___________.
甲方詳細地址:______,聯(lián)系方式:______.
乙方詳細地址:______,聯(lián)系方式:______.
根據(jù)《中華人民共和國合同法》等有關法律規(guī)定,經(jīng)過雙方充分協(xié)商,特訂立本合同,以便雙方共同遵守。
運輸貨物的名稱、規(guī)格、數(shù)量、運輸費價款
貨物編號
品名
規(guī)格
單位
單價
數(shù)量
金額(元)
甲方
第一條甲方負責與項目部簽訂合同。在簽訂合同的過程中,甲方發(fā)生的如何事故或造成的損失則由甲方自己承擔。
第二條資金甲方在乙方運輸貨物或原材料期間。負責資金的集攏,確保乙方在運輸貨物或原材料的正常進行。
乙方:
第一條運輸要求運輸?shù)呢浳锉仨毎凑諊矣嘘P強制性規(guī)定的標準運輸;沒有統(tǒng)一規(guī)定運輸標準的,應根據(jù)保證貨物運輸安全的原則進行運輸。如在運輸過程中,發(fā)生的安全問題,則由乙方自己承擔。
第二條運輸貨物質(zhì)量要求乙方對運輸貨物或原材料必須嚴把質(zhì)量關。如有忽略或別的因素,造成質(zhì)量的問題。導致甲方的損失或與其他客戶產(chǎn)生的經(jīng)濟糾紛必須由乙方自己承擔。且按%償付甲方違約金。
第三條貨物或原材料的供應乙方必須對貨物或原材料有充分大量的貨源。以卻保供應建設公路的正常施工。如在供應期間,發(fā)生間斷或停止或缺少貨源等因素。造成甲方的損失必須由乙方承擔相應的責任。且按%償付甲方違約金
第四條乙方必須按甲方規(guī)定的時間、地點、把貨物輸送到目的地。貨物運輸后,甲方需要變更到貨地點或收貨人,必須在貨物未到達目的地之前告知乙方。
需要說明的其他事項:
發(fā)生爭議時由兩邊友好協(xié)商解決,協(xié)商不成時,兩邊均有權向人民法院提起訴訟。
合同實施:
①本合同一式兩份,各執(zhí)一份為憑
②本合同如有未央事宜,雙方配合協(xié)商書面修正
③本合同自具名之日年月日發(fā)生效力,到年月日止
④本合同期滿前一個月,如雙方均無異議,則本合同自動延伸,其后亦同
甲方乙方
簽約日期:年月日簽約日期:年月日
地區(qū)貨物運輸合同2
合同又稱為契約、協(xié)議,是平等的當事人之間設立、變更、終止民事權利義務關系的協(xié)議。以下是“物流公司運輸合同范本”希望能夠幫助的到您!
甲方:____公司簽訂地點:
乙方:簽訂時間:
根據(jù)相關法律規(guī)定,經(jīng)過雙方充分協(xié)商,特訂立本合同,以資共同遵守。
第一條業(yè)務模式
甲方根據(jù)業(yè)務當天___采購實際情況以《物流發(fā)貨單》的方式通知乙方去甲方指點供貨單位提貨,乙方根據(jù)甲方《物流發(fā)貨單》,《貨物提單》上的貨物名稱、規(guī)格、產(chǎn)地、數(shù)量跟實物確認無誤后進行裝運貨物,并運到甲方指定地點。
第二條貨物運輸定價
自合同簽訂生效當年為人民幣___元/噸,以后年份運費隨行就市。甲方除支付上價格外,不再乙方支付任何其他費用(包括但不限于乙方裝車、轉運、卸貨等產(chǎn)生的費用),但本合同另有約定的除外。
第三條貨物驗收要求
乙方根據(jù)甲方供貨單位拿《貨物提單》,核實兩張單據(jù)跟實物無誤后,將《物流發(fā)貨單》蓋章后回傳甲方指定地點,如發(fā)現(xiàn)其中單據(jù)跟實物不符應立即通知甲方相關負責人,否則相關損失由乙方全部承擔。
第四條貨物起運地點
貨物起運點:
貨物到達地:
第五條貨物承運日期及到達時間
承運日期:乙方根據(jù)當天《物流發(fā)貨單》上面的日期,將貨物安全及時的運到甲方指定的地點,如逾期未將貨物及時送達目的地,視為乙方違約,因此給甲方的損失(包括但不限于甲方另行組織運輸工具所支付的運費的差額、甲方因違約給第三方的賠償,實現(xiàn)債權的律師費、訴訟費等)由乙方承擔;乙方派出的運輸工具和人員的行為視為乙方的行為,因此給甲方或者第三人造成的損失由乙方承擔。
貨物運到期限:貨物必須在拿取貨物提單的第二天上午___之前送到貨物指定地點。
第六條運輸質(zhì)量及安全要求
乙方在貨物運輸過程中出現(xiàn)貨物毀損、丟失,調(diào)換等。甲方有權根據(jù)該批貨物的當時購買的市場價值提出全額賠償,并承擔由此引起的一切損失,并解除合同,乙方不得有異議。
第七條運輸費用、結算方式
乙方將貨運到甲方指定地點,甲方倉庫管理人員在《物流發(fā)貨單》上簽字蓋章后,乙方司機憑《物流發(fā)貨單》去甲方財務辦公室結算,每月___日和___日為結算日(遇法定節(jié)假日順延)
第八條各方的責任、義務
一、甲方的責任
1、有權要求乙方按照合同規(guī)定的時間、地點、把貨物運輸?shù)侥康牡?。貨物托運后,甲方需要變更到貨地點或收貨人,或者取消托運時,有權向乙方提出變更合同的內(nèi)容或解除合同的要求。但必須在貨物未運到目的地之前通知乙方,并相應支付給乙方所需費用。
2、因甲方原因而引起的無法抵達目的地或找不到收貨人的,乙方必須妥善保管好貨物,并以書面通知甲方,否則造成的損失由乙方承擔。
3、甲方保證按合同要求在乙方向甲方提交相關單據(jù)時在結算日及時結算運費給乙方,乙方不得以甲方未支付運費或者甲方許可的費用為由對運輸貨物進行留置,必須將所運貨物交付給甲方指定的人和指定的地方。
4、貨物到達甲方運輸目的地,在乙方運輸司機的配合下,甲方應積極組織人員進行貨物卸載,其吊裝費用由甲方承擔。
二、乙方的責任
1、乙方收到甲方的《物流發(fā)貨單》后,應根據(jù)《物流發(fā)貨單》上的聯(lián)系方式去甲方供貨單位提貨,提貨時結合《物流發(fā)貨單》上的名稱,數(shù)量,規(guī)格清點貨物,如發(fā)現(xiàn)數(shù)量,名稱,規(guī)格,材質(zhì)與實際不符,應及時通知甲方。
2、乙方作為甲方運輸合作單位,對甲方的貨物有優(yōu)先承運權;不得推脫運輸。
3、在合同規(guī)定的期限內(nèi),將貨物運到指定的地點,按時向收貨人發(fā)出貨物到達的通知,對托運的貨物要負責安全,保證貨物無短缺,無損壞,否則應承擔由此引起的一切賠償責任。
4、司機把貨物送達目的地后,若客戶對貨物有任何意見,司機絕對不可以與客戶發(fā)生爭持,應立即與乙方負責人聯(lián)系,并將事件及時回報給甲方。
5、乙方必須嚴格按照附件中所列運輸時間執(zhí)行,若因特殊情況,貨物沒有按預訂時間到達時,乙方應及時與甲方取得聯(lián)系,并說明原因,若甲方調(diào)查發(fā)現(xiàn)有不屬實的,有權要求乙方承擔違約賠償責任。
6、乙方貨物裝運過程中應將該批貨物的《材質(zhì)證明書》,銘牌等隨機文件交給甲方收貨人員。
第九條違約責任
1、每次發(fā)貨前,甲方提供準確《物流發(fā)貨單》,作為乙方去甲方供貨單位作為提貨依據(jù),由于乙方未按提單要求清點貨物的數(shù)量,規(guī)格型號、材質(zhì)及產(chǎn)地提貨導致運輸出現(xiàn)錯誤,其賠償責任由乙方承擔。
2、因甲方提供資料不齊全而導致乙方無法送達或者延誤送達,損失由甲方負責。乙方在運輸過程中如果發(fā)現(xiàn)甲方所提供的收貨人聯(lián)系電話、地址有誤,必須及時與甲方聯(lián)系尋求解決辦法。否則損失由乙方負責。
3、乙方錯運到達地點或收貨人的,乙方必須無償將貨物運到指定地點交付給收貨人,由此造成的損失由乙方承擔。
4、由于乙方的過失造成貨物過期到達,超過上雙方所約定的時間(且沒有取得甲方的認可),每次乙方需支付給甲方人民幣___元的違約金,并承擔由此引起的'一切責任,但由于不可抗力造成乙方交貨延誤,乙方應及時通知甲方并采取措施防止事件的擴大,經(jīng)雙方協(xié)商可適當放寬到貨時間。
5、乙方如在一個月內(nèi)有三次推托運輸業(yè)務,甲方視為乙方單方終止本合同,乙方不得有異議。
第十條:變更與終止
1、合同如有變更或者補充,經(jīng)協(xié)商一致后,以補充協(xié)議形式確定,補充協(xié)議與原合同具有同等效力。
2、本合同終止后,合同雙方仍承擔合同終止前本合同規(guī)定的雙方應該履行而未履行完畢的一切責任與義務。
3、合同如需提前終止,須雙方書面同意。
第十一條糾紛處理
若本合同在履行過程產(chǎn)生糾紛,雙方應協(xié)商解決,協(xié)商不成的,由甲方注冊地人民法院管轄。
第十二條其他約定
1、甲方的職工的權限只是監(jiān)督乙方履行本合同,無權對合同的作出任何修改,更無權收取合同項下任何金額。如果確有必要對本合同作出修改或者簽訂補充協(xié)議,必須由授權代表簽字并加蓋甲方公章才具有法律效力,所有現(xiàn)金必須進入甲方的銀行帳戶,所有票據(jù)必須有甲方行使票據(jù)權利方為有效,否則均不視為甲方收到此款項,由此產(chǎn)生的責任由乙方自行承擔,不免除乙方付款的責任。
2、本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,雙方簽字、蓋章之日起生效,傳真件與原件有同等的法律效力,與本合同有關的補充協(xié)議、《物流發(fā)貨單》作為履行本合同的有效組成部分。
甲方:__公司乙方:
地址:地址:
電話:電話:
開戶行:開戶行
銀行賬號:銀行賬號:
日期:日期:
地區(qū)貨物運輸合同3
甲方:_______________
常住地址:________________________________________
乙方:_______________
常住地址:________________________________________
按照《中華人民共和國合同法》及其他有關法律,法規(guī)等,結合實際情況,為明確甲,乙雙方的權利和義務;遵守平等.自愿.公平.誠實信用的原則,雙方協(xié)商一致,訂立本合同。
一.工程地點:河源市和平縣.
二.工程內(nèi)容:土石礦運輸
三.工程承包方式:乙方提供車輛運輸。運距平均_____17____公里之內(nèi)。
四.運輸價格:甲方以每噸_______元結算給乙方。
五.合同期為20年______月_____至20年______月______日。
六.雙方責任
《一》甲方責任:
1.負責辦理施工所涉及應辦的各項事情.批文.稅收等手續(xù)。
2.施工現(xiàn)場具備施工條件的要求及時間,為乙方提供食住場所,所有費用由乙方自行承擔。
3.負責處理施工場所周圍建筑物,設備管線.古樹果木等保護工作及路政交警.城管.運管等工作事宜。(施工道路上超載及一般違章由甲方負責,若車輛因此被扣車超過24小時,甲方補償乙方每天三百元人民幣。不包含贓車.或之前有發(fā)生過交通事故的車輛),如車輛在本工程運輸過程被政府部門沒收,雙方協(xié)商按市場價格由甲方賠償給乙方(不包含贓車.或之前有發(fā)生過交通事故的車輛)
4.協(xié)調(diào)與其他施工單位等有關部門及當?shù)卮迕癜傩盏年P系(保障道路暢通,專人修路。)
5.甲方保證乙方每天有充足的貨量運輸,保證每天至少有四車的貨量,不能滿足乙方運輸貨量時,甲方按一天四車補足乙方工程款。
6.因甲方工程款不按時支付而導致乙方不能正常運輸,甲方除付給乙方的工程款項外應承擔乙方的誤工費,每臺車叁百人民幣日,(甲方有特殊原因而停工,必須事先以書面通知乙方,并需經(jīng)得乙方同意為準)。甲方超過7天不支付運費乙方有權終止合同,并向甲方追討所欠運費和誤工費.并索求兩萬元的合同違約賠償金.
《二》乙方責任:
1.乙方同意在20年______月____日晚上10點前。____臺20方以上車廂長不超過6點3米工程車,人員,按甲方要求到達指定施工場地,不得以任何理由推遲。.乙方車輛超過規(guī)定進場時間3天及以上,則甲方有權終止本合同。以后根據(jù)工程量需要再增加,服從甲方安排,聽從指揮。
2.乙方車輛工作暫定每天時間在12小時內(nèi)(從早上6點至下午6點可以進山。)出山時間不限制.乙方在可以開工的時間內(nèi)必須全力進行運輸作業(yè)不得怠工,在規(guī)定時間內(nèi)可以進山運輸情況下必須進山運輸。在車輛出現(xiàn)故障需要維修必須馬上通知甲方。
3.乙方同意首批不少以____臺20方以上車廂長不超過6點3米工程車進場,時間為20年____月____日晚12點前。首批車輛前3天作為磨合工作協(xié)調(diào)熟識路況測試.達到甲方情況下乙方同意于3天后開始分批調(diào)配車輛到達,并按約定時間全部到齊.如乙方不能按時把車輛到場必須賠償給甲方五千員人民幣誤工費.如測試情況不達到甲方的乙方有權停止施工車輛離場.
4.遵守國家,地方政府及相關部門對施工現(xiàn)場管理規(guī)定,協(xié)助甲方處理好,由于施工而帶來的擾民問題及周邊建設單位(住戶)的關系。
5.承擔工程中本身的生產(chǎn)安全責任,并為車輛購買保險.因乙方原因造成的有關事故和生命安全責任,由乙方承擔一切責任。車輛維修,保養(yǎng)費用由乙方自行負責。
6.如乙方中途無故停工或不能完成甲方的運力要求,或不依照工作安排.甲方有權找其他車隊進場施工。并拒付前工程款及賠償給甲方兩萬元的誤工費。
七.安全措施:
安全施工與檢查,乙方必須遵守工程建議安全生產(chǎn)管理規(guī)定,嚴格按安全標準組織施工,并接受有關人員進行安全檢查及監(jiān)督。采取必要的安全措施,消除事故隱患。由乙方安全措施不力,造成的責任和因此發(fā)生的費用,由乙方負責(民事責任,刑事責任)
八.工程款結算:憑過磅票據(jù),以噸數(shù)結算。
九.付款方式:
乙方首批車輛____臺按期到達后,開工前由甲方借支人民幣15000員給乙方作為生活經(jīng)費,一周后在運費中扣除。
結算方式為一周一結,每天收工后乙方把運輸單以及加油單交由甲方,甲方開具收據(jù)證明。每周星期一下午5點前結算前一星期的運費。第2周開始乙方從運費中扣出人民幣兩萬員作為誤工費合同保證金
十.甲方如繼續(xù)需車輛運輸?shù)脑?,在同等的條件下先優(yōu)先照顧乙方車隊。
十一.乙方必須能證明本身擁有車輛產(chǎn)權不小于兩輛,本合同乙方不接受非車的簽注.一旦發(fā)現(xiàn)乙方非車輛產(chǎn)權所有者視為違約,本合同馬上自動終止。
十二.任何因為天氣原因,道路維修,車輛故障維修保養(yǎng),安全檢查,政策變動等甲乙雙方非人為原因做成停工,由雙方自行承擔風險,雙方不承擔對方的工補償責任.
十三.以上協(xié)議均在甲乙雙方平等自愿的情況下商定,甲乙雙方各持一份,本協(xié)議未盡事宜,雙方可在合同期限內(nèi)協(xié)商解決,本協(xié)議甲乙雙方自簽字之日起生效,若在雙方不能處理的情況下,可以通過當?shù)赜嘘P司法部門解決。
甲方:_____________________乙方:____________________
身份證號碼:_____________________身份證號碼:_____________________
聯(lián)系方式:_______________________聯(lián)系方式:_______________________
單位蓋章:單位蓋章:
地區(qū)貨物運輸合同4
托運方:________________________________________(應填寫全稱)
承運方:________________________________________(應填寫全稱)
根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關法律法規(guī)的規(guī)定,本著誠實信用,互惠互利的原則,經(jīng)過雙方充分協(xié)商一致,訂立本合同。
第一條貨物情況(如有其它約定內(nèi)容可另設合同附件,寫為見合同附件)
1.1貨物名稱:________________________________________(應填寫全稱)
1.2貨物規(guī)格:________________________________________(應明確填寫定作物的具體規(guī)格)
1.3貨物數(shù)量:________________________________________(應使用大、小寫兩種形式,并具體寫明數(shù)量單位)
第二條包裝要求
2.1托運方必須按照國家規(guī)定的標準對貨物進行包裝。
2.2沒有規(guī)定國家或行業(yè)包裝標準的,應根據(jù)保證貨物運輸安全的原則進行包裝,否則承運方有權拒絕承運。
第三條貨物運輸時間、地點
3.1貨物起運地點:________________________________________(不可簡寫,應寫全稱例如__省__市__區(qū)__街__號)
3.2貨物到達地點:________________________________________(應寫全稱,不可簡寫)
3.3貨物起運日期:________________________________________(應寫明年、月、日)
3.4貨物運到日期:________________________________________(應寫明年、月、日)
第四條運輸費用
4.1運輸費總額為:________________________________________(應以大、小寫兩種形式書寫)
4.2運輸費的`支付方式:________________________________________(是分期付款還是一次付清)
4.3運輸費的支付時間:________________________________________(寫明年、月、日)
第五條貨物的裝卸
5.1貨物裝卸由_____方負責。
5.2貨物裝卸的費用由_____方承擔。
第六條托運方的權利義務
6.1托運方的權利
6.1.1要求承運方按照合同約定的時間、地點、把貨物運輸?shù)胶贤屑s定的目的地。
6.1.2貨物托運后,托運方需要變更到貨地點、收貨人或者取消托運的,有權向承運方提出變更合同的內(nèi)容或解除合同的要求,但必須在貨物未運到目的地之前或起運之前通知承運方。
6.2托運方的義務
6.2.1按約定向承運方交付運費。
6.2.2托運方對托運的貨物,應按照約定的標準進行包裝并按照合同中約定的時間和數(shù)量交付托運貨物。
第七條承運方的權利義務
7.1承運方的權利
7.1.1向托運方收取運費。
7.1.2對于超過合同期限仍無法交付的貨物,承運方有權予以提存。
7.2承運方的義務
7.2.1在合同約定的期限內(nèi)將貨物運到指定的地點。
7.2.2按合同中約定的方式和時間運輸并負責托運貨物的安全。
第八條違約責任
8.1托運方的違約責任
8.1.1未按合同約定的時間提供托運的貨物,托運方應付給承運方違約金______元。
8.1.2未按合同約定進行包裝,致使其他貨物或運輸工具、機械設備被污染、腐蝕、受損,托運方應承擔污染、腐蝕、受損部分的賠償責任。
8.1.3未按合同約定支付運費,每逾期一日向承運方支付運費___%的違約金。
8.1.4其它違約責任:____________________(如無內(nèi)容,在空格處劃線)
8.2承運方的違約責任
8.2.1未按合同約定的時間運輸貨物,向托運方支付違約金_____元。
8.2.2未將貨物運到合同中約定的地點,向托運方支付違約金_____元。
8.2.3運輸過程中貨物滅失、短少、變質(zhì)、污染、損壞,向托運方賠償貨物的實際損失。
8.2.4在符合法律和合同約定的條件下運輸,由于下列原因造成貨物滅失、短少、變質(zhì)、污染、損壞的,承運方不承擔違約責任:
①不可抗力。
②貨物本身的自然屬性。
③貨物的合理損耗。
④托運方或收貨方本身的過錯。
8.2.5其它違約責任:____________________(如無內(nèi)容,在空格處劃線)
第九條不可抗力
9.1不可抗力的范圍:____________________(根據(jù)實際情況進行確定)
9.2因不可抗力的原因?qū)е码p方不能按約履行合同,合同雙方均不承擔違約責任。
第十條爭議的解決方式
本合同在履行過程中發(fā)生的爭議,由雙方協(xié)商解決。如果雙方不能協(xié)商一致時,選擇以下第_________(只需填寫一或者二)種方式解決:
(一)向____________________(具體寫明仲裁委員會的確切名稱,如:不能將“北京仲裁委員會”寫為“北京市仲裁委員會”)仲裁委員會申請仲裁。
(二)向____________________(根據(jù)有利于我方的原則,在托運方或承運方住所地、合同簽訂地、合同履行地的基層中選擇其一)人民起訴。
第十一條本合同簽訂的地點:____________________(寫明詳細的地點)
第十二條本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。
第十三條本合同正本一式____份,雙方各執(zhí)____份。
第十四條本合同未盡事宜雙方另行協(xié)商。
托運方(章):____________________承運方(章):____________________
法定代表人:____________________法定代表人:____________________
委托代理人:____________________委托代理人:____________________
地址:____________________地址:____________________
電話:____________________電話:____________________
開戶行:____________________開戶行:____________________
賬號:____________________賬號:____________________
年月日年月日
地區(qū)貨物運輸合同5
甲方:
乙方:
本著友好合作,互惠互利的原則,根據(jù)《中華人民共和國合同法》結合成都現(xiàn)價及相關法規(guī),就都江堰煤礦運輸事宜,經(jīng)雙方協(xié)商達成如下協(xié)議條款,以期共同遵照執(zhí)行。
一:運輸物名稱:燃煤
二:運輸?shù)攸c:又甲方指定裝料點__________和卸料點_______________
三:運輸車型:貨箱長為6米至6.5米這個范圍之內(nèi)。
四:運輸線路:由甲方指定。
五:運輸工期:暫定一年。
六:用車數(shù)量暫定10輛,具體數(shù)量視情況而論在定,先上5輛車。
七:運輸價格及計算方式:
1、運輸距離在25公里以內(nèi),按每車1000元計算(壹千元人民幣整)
2、超出25公里按照第七條第一款折合為1000除25等于40元人民幣/公里超過500米視為1公里,不足500米則不加公里數(shù),每超過1公里就加40元人民幣。
八:付款方式:
次日10點結清上一日的運輸款,不得超過中午12點,如果這樣乙方有權停工,一切損失由甲方負責,并按照十一條款執(zhí)行。
九:甲方提前24小時通知乙方車輛進場的時間,乙方車輛進場后,甲方在3小時內(nèi)必須安排車輛裝貨,如安排不下就按照第十一款第4條執(zhí)行。
十:其它條款
1、乙方車輛進場后,甲方負責辦理路上所需的各種證件和通行證。
2、在運輸途中,遇交警、路政、城管以及沿途村民有阻擋或是罰款、扣車扣證,一切由甲方負責,乙方不承擔任何責任。(因此耽誤乙方運輸按照十一款第4條執(zhí)行)
3、乙方駕駛員酒后駕車。帶病駕車。如果發(fā)生交通事故一切責任由乙方承擔,甲方不任何負責。
4、甲乙雙方經(jīng)常溝通有問題及時處理。
5、24小時作業(yè)。
6、乙方車輛服從甲方安排,不得跳槽。如有跳槽行為出現(xiàn)則賠償給甲方2000元人民幣作為損失。
十一:違約處罰
1、如因甲方施工條件不全,引起乙方不能施工。(不可抗拒的自然災害除外)
2、乙方無故停工,甲方有權扣發(fā)停工車輛的運輸費用。乙方自行承擔。
3、以上1、2都視為違約。
4、違約按照每車每天800元計算。
十二:車輛進場后,甲方馬上付給乙方每輛車1000元的進場費用。此費用在工程結束時退還給甲方。
十三:雙方發(fā)生糾紛時應協(xié)商處理。
十四:協(xié)議簽訂后,從車輛進場之日自動生效。
十五:本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。具有同等法律效力。
甲方:乙方:
身份證號碼:身份證號碼:
電話:電話:
地址:地址:
年月日年月日
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