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正規(guī)裝修書面合同協(xié)議5篇

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正規(guī)裝修書面合同協(xié)議1

委托方(甲方):

承接方(乙方):

工程項目:住房裝修

甲、乙雙方經(jīng)友裝修合同電子版好洽談和協(xié)商,甲方?jīng)Q定委裝修合同注意事項別忽視托乙裝修合同簽訂需要注意的細節(jié)方進行居室裝修合同書裝潢。為保證工程順利進行,根據(jù)國家有關(guān)法律規(guī)定,特簽訂本合同(包括本合裝修合同電子版同附件和所有補充合同),以便共同遵守。

第一條:工程概況

1、工程地址:

2、居室規(guī)格:計_________平方米。

3、施工內(nèi)容:詳見本合同附件(一)《家庭裝潢施工內(nèi)容單》和施工圖。

4、委托方式:包工包料

5、工程開工日期:

6、工程竣工日期:

工程總天數(shù):

第二條:工程價款

工程價款(金額大寫)。

第三條:質(zhì)量要求

1、工程使用主要材料的品種、規(guī)格、名稱,經(jīng)雙方認可。裝修合同范本簡單詳見本合同附件(三)《家庭裝潢工程材料決算清單》。

2、工程驗收標準,雙方同意參照db31/t3裝修合同怎么寫0—199裝修合同簽訂需要注意的細節(jié)9裝修合同范本簡單《住宅裝飾裝修驗收標準》規(guī)定。

3、施工中,甲方如有特殊施工項目或特殊質(zhì)量要求,雙方應(yīng)確認,增加的費用,應(yīng)另簽訂補充合同。裝修合同模板

4、凡由甲方自行裝修合同怎么寫采購的材料、設(shè)備,產(chǎn)品質(zhì)量由甲方自負;施工質(zhì)量由乙方負責(zé)。

5、甲方如自聘工程監(jiān)理,須在工程開工前通知乙方,以便于工作銜接。

第四條:材料供應(yīng)

1、乙方須嚴格按照國家有關(guān)價格條例規(guī)定,對本合同中所用材料一律實行明碼標價。詳見本合同附件(二)《家庭裝潢工程材料預(yù)算表》。甲方所提供的材料均應(yīng)用于本合同規(guī)定的裝潢工程,非經(jīng)甲方同意,不得挪作他用。乙方如挪作他用,應(yīng)按挪用材料的雙倍價款補償給甲方。

2、乙裝修合同模板電子版方提供的材料、設(shè)備如不符合質(zhì)量要求,或規(guī)格有裝修合同模板電子版差異,應(yīng)禁止使用。如已使用,對工程造成的損失均由乙方負責(zé)。

3、甲方負責(zé)采裝修合同簡單版購供應(yīng)的材料、設(shè)備,詳見本合同附件(四)《甲方提供裝潢材料清單》的內(nèi)容,應(yīng)該是符合裝修合同設(shè)計要求的合格產(chǎn)品,并應(yīng)按時供應(yīng)到現(xiàn)場。如延期到達,施工期順延,并按延誤工期處罰。按甲方提供的材料合計金額的10%作為管理費支付給乙方。材料經(jīng)乙方驗收后,由乙方負責(zé)保管,由于保管不當(dāng)而造成損失,由乙方負責(zé)賠償。

第五條:付款方式

1、合同一經(jīng)簽訂,甲方即應(yīng)付%工程材料款和施工工費的%;當(dāng)工期進度過半,甲方即第二次付施工工費的%。剩余%尾款待甲方對工程竣工驗收后結(jié)算。向甲方辦理移交及發(fā)放裝潢工程保修卡,詳見本合同附件(八)《家庭裝潢工程工程質(zhì)量保修卡》。

甲方裝修合同怎么寫在裝修合同范本簡單應(yīng)付款日裝修合同期不付款是違約行為,乙方有權(quán)停止施工。驗收合格未結(jié)清工程裝修合同報價清單價款時,不得交付使用。

2、工程施工中如有項目增減或裝修合同報價清單需要變動,詳見本合同附件裝修合同電子版(五)《裝修合同簡單版家庭裝裝修合同電子版潢工程工程項目變更表》,雙方應(yīng)簽訂補充合同,并由乙方負責(zé)開具施工變更令,通知施工工地負責(zé)人。增減項目的價款,當(dāng)場結(jié)清。

3、甲方未按本合同規(guī)定期限預(yù)付工程價款的,每逾期一天按未付工程價款裝修合同簽訂需要注意的細節(jié)額的1%支付給乙方。

第六條:本合同未盡事宜雙方協(xié)商解決。

第七條:本合同一式二份,甲、乙雙方各持一份。

第八條:本合同自簽訂之日起生裝修合同模板電子版效。

甲方:乙方:

法人代表:

簽約日期:年月日

正規(guī)裝修書面合同協(xié)議2

甲方(房主人):

乙方(承建人):

根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《建筑法》的有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本房屋修建工程的具體情況,為明確乙方在承攬建設(shè)甲方私人住宅工程中的權(quán)利、義務(wù),經(jīng)雙方協(xié)商同意簽訂本合同。

第一條、建筑項目:私人房屋建設(shè)工程

第二條、建設(shè)地點:

第三條、承建方式:

1、甲方將其住宅工程以包工包料的方式承包給乙方承建。

2、乙方自帶建筑所需的一切工具,包括施工用的攪拌機、震動器等施工機械以及模板、搭架等。雨天做好遮雨措施,避免在搗制樓面時下雨影響樓面質(zhì)量。

第四條、建房工期:

第五條、承建工程價格及付款方式:

1、乙方承建的該房屋從 年 月 日~ 年 月 日 ,內(nèi)容包括:地基開挖,地基砌筑,底層屋面回填,上下水管、電線預(yù)埋、安裝等。

2、整體建筑包工費包料,按照實際建筑面積定價,包工費 /

3、整體建筑建設(shè)內(nèi)容:主體工程,上下水管、電路、閉路電視線等預(yù)埋安裝,門窗安裝,底樓墻面土料處理,大門一面墻(南面墻)瓷磚粘貼等。

4、付款方式:

第一期:20-年7月23日~20-年8月13日工程包工費,待完工后付清所需工時費(首期預(yù)付30%)。

第二期20-年工程另定。

第六條、施工安全要求

1、乙方施工人員必須具備一定的房屋建筑施工經(jīng)驗,以確保乙方所承攬建設(shè)的工程符合建設(shè)施工所要求的質(zhì)量和技術(shù)要求。

2、乙方必須按照安全施工規(guī)范和技術(shù)要求,采取嚴格的安全防護措施,在施工過程中要特別注意安全施工,杜絕一切事故,并承擔(dān)由于自身安全措施不到位或不力造成事故的責(zé)任和因此發(fā)生的一切費用。如有此類情況出現(xiàn),責(zé)任與甲方無關(guān)。

第七條、工程質(zhì)量。

1、乙方按甲方提供的圖紙(要求)施工,若發(fā)現(xiàn)圖紙有不合理部分,經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商,在取得明確一致的施工方案后乙方方可再進行施工。

2、工程質(zhì)量應(yīng)達到抗震安居房屋建設(shè)評定標準的合格條件。建房后的墻體、窗戶安裝、門等要做到平整、光滑,墻磚、地面做到平滑,杜絕空鼓,符合相關(guān)標準。

3、因乙方方面自身原因達不到工程質(zhì)量合格條件,乙方應(yīng)按甲方及其委派人員的要求返工、修改和重作,并承擔(dān)導(dǎo)致返工、修改、重作等人工、材料等所有費用。返工、修改后仍不能達到約定的合格使用條件的,乙方承擔(dān)工程質(zhì)量違約責(zé)任。

4.房屋建成后 年內(nèi)若出現(xiàn)問題,乙方應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。

第八條、違約責(zé)任和爭議的解決辦法

1、乙方承攬建設(shè)工程的質(zhì)量達不到約定要求的,乙方要無償修理、返工或重作。造成損失的,乙方要賠償所有損失。因乙方原因有其它致使合同無法履行情形的,乙方要賠償因其違約給甲方造成的一切損失。

2、甲乙雙方因履行本合同發(fā)生爭議,應(yīng)耐心協(xié)商解決。如經(jīng)協(xié)商仍無法解決的,雙方同意提請勞動仲裁委員會進行仲裁。

第九條、合同的生效與終止。

1、本合同一式兩份,甲乙雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份。

2、本合同自簽訂之日起生效。

3、在竣工驗收合格、乙方將工程交付甲方、甲方預(yù)留維修費10%外全部付清。

以上合同,雙方必須共同遵守。如經(jīng)雙方協(xié)商同意簽訂補充合同,補充合同與該合同具有同等法律效力。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

正規(guī)裝修書面合同協(xié)議3

委托方(甲方):________________

承接方(乙方):________________

工程項目:

甲、乙雙方經(jīng)友好洽談和協(xié)商,甲方?jīng)Q定委托乙方進行居室裝潢。為保證工程順利進行,根據(jù)國家有關(guān)法律規(guī)定,特簽訂本合同,以便共同遵守。

第一條:工程概況

1、工程地址:___________________________________

2、居室規(guī)格:房型______層(式)______室______廳______廚______衛(wèi),總計施工面積____________平方米。

3、施工內(nèi)容:詳見本合同附件

(一)《家庭裝潢施工內(nèi)容單》和施工圖。

4、委托方式:____________________________________________

5、工程開工日期:________年____月____日

6、工程竣工日期:________年____月____日

工程總天數(shù):________天

第二條:工程價款

工程價款(金額大寫)___________________元,詳見本合同附件

(二)《家庭裝潢工程材料預(yù)算表》。

1、材料款__________元;

2、人 工 費__________元;

3、設(shè)計費__________元;

4、施工清運費__________元;

5、搬卸費__________元;

6、管 理 費__________元;

7、其他費用(注明內(nèi)容)______________元。

第三條:質(zhì)量要求

1、工程使用主要材料的品種、規(guī)格、名稱,經(jīng)雙方認可。

2、工程驗收標準,雙方同意參照國家的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3、施工中,甲方如有特殊施工項目或特殊質(zhì)量要求,雙方應(yīng)確認,增加的費用,應(yīng)另簽訂補充合同。

4、凡由甲方自行采購的材料、設(shè)備,產(chǎn)品質(zhì)量由甲方自負;施工質(zhì)量由乙方負責(zé)。

5、甲方如自聘工程監(jiān)理,須在工程開工前通知乙方,以便于工作銜接。

第四條:材料供應(yīng)

1、乙方須嚴格按照國家有關(guān)價格條例規(guī)定,對本合同中所用材料一律實行明碼標價。甲方所提供的材料均應(yīng)用于本合同規(guī)定的裝潢工程,非經(jīng)甲方同意,不得挪作他用。乙方如挪作他用,應(yīng)按挪用材料的雙倍價款補償給甲方。

2、 乙方提供的材料、設(shè)備如不符合質(zhì)量要求,或規(guī)格有差異,應(yīng)禁止使用。如已使用,對工程造成的損失均由乙方負責(zé)。

3、甲方負責(zé)采購供應(yīng)的材料、設(shè)備,應(yīng)該是符合設(shè)計要求的合格產(chǎn)品,并應(yīng)按時供應(yīng)到現(xiàn)場。如延期到達,施工期順延,并按延誤工期處罰。按甲方提供的材料合計金額的10%作為管理費支付給乙方。材料經(jīng)乙方驗收后,由乙方負責(zé)保管,由于保管不當(dāng)而造成損失,由乙方負責(zé)賠償。

第五條:付款方式

1、 合同一經(jīng)簽訂,甲方即應(yīng)付100%工程材料款和施工工費的50%;當(dāng)工期進度過半(________年____月____日),甲方即

第二次付施工工費的40%。剩余10%尾款待甲方對工程竣工驗收后結(jié)算。(注:施工工費包括人工費)。

甲方在應(yīng)付款日期不付款是違約行為,乙方有權(quán)停止施工。驗收合格未結(jié)清工程價款時,不得交付使用。

2、工程施工中如有項目增減或需要變動,雙方應(yīng)簽訂補充合同,并由乙方負責(zé)開具施工變更令,通知施工工地負責(zé)人。增減項目的價款,當(dāng)場結(jié)清。

3、甲方未按本合同規(guī)定期限預(yù)付工程價款的,每逾期一天按未付工程價款額的1%支付給乙方。

4、甲方在居室裝潢中,如向--行按揭,須將按揭的憑證及相關(guān)文件(復(fù)印件)交給乙方。

第六條:工程工期

1、如果因乙方原因而延遲完工,每日按工費的1%作為違約金罰款支付給甲方,直至工費扣完為止。如果因甲方原因而延遲完工,每延遲____日,以裝潢工程價款中人工費的1%作為誤工費支付給乙方_____ 元。

2、由甲方自行挑選的材料、設(shè)備,因質(zhì)量不合格而影響工程質(zhì)量和工期,其返工費由甲方承擔(dān),由于乙方施工原因造成質(zhì)量事故,其返工費用由乙方承擔(dān),工期不變。

3、 在施工中,因工程質(zhì)量問題、雙方意見不一而造成停工,均不按誤工或延遲工期論處,雙方應(yīng)主動要求有關(guān)部門調(diào)解或仲裁部門協(xié)調(diào)、處理,盡快解決糾紛,以繼續(xù)施工。

4、施工中如果因甲方原因要求重新返工的,或因甲方更改施工內(nèi)容而延誤工期的,均需簽證,甲方須承擔(dān)全部施工費用,如因乙方的原因造成返工,由乙方承擔(dān)責(zé)任,工期不變。

5、施工中,甲方未經(jīng)乙方同意,私自通知施工人員擅自更改施工內(nèi)容所引起的質(zhì)量問題和延誤工期,甲方自負責(zé)任。

第七條:工程驗收

1、工程質(zhì)量驗收,除隱蔽工程需分段驗收外,待工程全部結(jié)束后,乙方組織甲方進行竣工驗收。雙方辦理工程結(jié)算和移交手續(xù)。

2、乙方通知甲方進

行工序驗收及竣工驗收后,甲方應(yīng)在三天內(nèi)前來驗收,逾期視為甲方自動放棄權(quán)利并視為驗收合格,如有問題,甲方自負責(zé)任。甲方自行搬進入住,視為驗收合格。

3、甲方如不能在乙方指定時限內(nèi)前來驗收,應(yīng)及時通知乙方,另定日期。但甲方應(yīng)承認工序或工程的竣工日期,并承擔(dān)乙方的看管費和相關(guān)費用。

第八條:其他事項

1、 甲方責(zé)任

必須提供經(jīng)物業(yè)管理部門認可的房屋平面圖及水、電、氣線路圖,或由甲方提供房屋平面圖及水、電、氣線路圖,并向乙方進行現(xiàn)場交底。

二次裝飾工程,應(yīng)全部騰空或部分騰空房屋,清除影響施工的障礙物。對只能部分騰空的房屋中所滯留的家具、陳設(shè)物等,須采取必要的保護措施,均需與乙方辦理手續(xù)和承擔(dān)費用。

如確實需要拆、改原建筑物結(jié)構(gòu)或設(shè)備、管線,應(yīng)向所在地房管部門辦理手續(xù),并承擔(dān)有關(guān)費用。施工中如需臨時使用公用部位,應(yīng)向鄰里打好招呼。

2、乙方責(zé)任

應(yīng)主動出示企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、會員證書或施工資質(zhì);經(jīng)辦業(yè)務(wù)員必需有法人代表的委托證書。

指派一名工作人員為乙方工地代表,負責(zé)合同履行,并按合同要求組織施工,保質(zhì)保量地按期完成施工任務(wù)。

負責(zé)施工現(xiàn)場的安全,嚴防火災(zāi)、佩證上崗、文明施工,并防止因施工造成的管道堵塞、滲漏水、停電、物品損壞等事故發(fā)生而影響他人。--發(fā)生,必需盡快負責(zé)修復(fù)或賠償。

嚴格履行合同,實行信譽工期,如果因延遲完工,如脫料、窩工或借故誘使甲方墊資,舉查后均按違約論處。

在裝潢施工范圍內(nèi)承擔(dān)保修責(zé)任,保修期自工程竣工甲方驗收入合格之日算起,為12個月。

第九條:違約責(zé)任

合同生效后,在合同履行期間,擅自解除合同方,應(yīng)按合同總金額的5%作為違約金付給對方。因擅自解除合同,使對方造成的實際損失超過違約金的,應(yīng)進行補償。

第十條:爭議解決

本合同履行期間,雙方如發(fā)生爭議,在不影響工程進度的前提下,雙方應(yīng)協(xié)商解決。當(dāng)事人不愿通過協(xié)商解決,或協(xié)商解決不成時,可以按照本合同約定向人民提起訴訟。

第十一條:合同的變更和終止

1、合同經(jīng)雙方簽字生效后,雙方必需嚴格遵守。任何一方需變更合同的內(nèi)容,應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致后重新簽訂補充協(xié)議。如需終止合同,提出終止合同的一方要以書面形式提出,應(yīng)按合同總價款的10%交付違約金,并辦理終止合同手續(xù)。

2、施工過程中任何一方提出終止合同,須向另一方以書面形式提出,經(jīng)雙方同意辦理清算手續(xù),訂立終止合同協(xié)議后,可視為本合同解除。

第十二條:合同生效

1、本合同和合同附件向雙方蓋章,簽字后生效。

2、補充合同與本合同具有同等的法律效力。

3、本合同(包括合同附件、補充合同)一式 _____份,甲乙雙方各執(zhí)_____份。

甲方(業(yè)主):_______________ (簽章) 乙方:_______________(簽章)

住所地址:_________________________ 企業(yè)地址:_________________________

--編碼:_______________ --編碼:_______________

工作單位: __________ 法人代表:__________

委托代理人:__________ 委托代理人:__________

電 話:_______________ 電 話:_______________

簽約地址:______________________________ 簽約日期

正規(guī)裝修書面合同協(xié)議4

發(fā)裝修合同簽訂需要注意的細節(jié)包人(甲方):__裝修合同模板________________裝修合同電子版______

承包人(乙方):___________裝修合同模板電子版_____________

依照《中華人民共裝修合同怎么寫和國合同法裝修合同怎么寫》及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,甲乙雙方在平等、自愿、協(xié)裝修合同模板商一致的基礎(chǔ)上,就發(fā)包人的家庭居室內(nèi)裝飾裝修有關(guān)事宜,達成如下協(xié)議:

第一條裝修內(nèi)容

1、地點:

2、承包范圍:

3、承包方式:雙方裝修合同報價清單商定采取下列第

第二條:雙方責(zé)任

1、從合同簽定后天開始施工。

2、嚴格按照發(fā)包人的要求進行施工。

3、承包人必須保護好原居室室裝修合同簽訂需要注意的細節(jié)內(nèi)的家具、水、暖、電、管線等。

第三條關(guān)于工期

1、期限天,開工日期年____月___裝修合同報價清單_日,竣工日期年月日。

2、如相互造成施工延續(xù)裝修合同范本簡單,賠償對方%違約金。

第四條關(guān)于材料要求

雙方商定后施工。裝修合同怎么寫

本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份。自裝修合同書合同簽訂后生效。施工完畢后自動失效。

甲方(公章):________裝修合同書_乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________裝修合同

_________年____月____日_________年____月____日

正規(guī)裝修書面合同協(xié)議5

發(fā)包方(以下簡稱甲方):

承包方(以下簡稱乙方):

根據(jù)《中華人民共和國經(jīng)濟合同法》及其它有關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定,甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上就裝修工程的有關(guān)事宜,達成如下協(xié)議:

工程地點:-省-市-區(qū)-街道-路臻匯園-棟-樓-單元。

一、房屋形式結(jié)構(gòu) 式 室 廳 廚 衛(wèi) 陽臺。

二、工程承包方式:

三、工程期限 天。

開工日期 年 月 日

竣工日期 年 月 日 四、雙方商定,本工程的價款按乙方實際施工具體操作計算,結(jié)算方式為按進度付款結(jié)算。

五、工程竣工后,乙方應(yīng)通知甲方驗收。甲方應(yīng)自接到驗收通知后一星期內(nèi)組織驗收,填寫工程驗收單。在工程款結(jié)清后,辦理移交手續(xù)。

六、本工程自驗收合格雙方簽字之日起保修一年。雙方應(yīng)在驗收合格簽字后,即填寫工程保修單。

七、施工范圍:

具體居室:一個客廳、一個餐廳、三個臥室、一個書房、一個廚房、兩個衛(wèi)生間、兩個陽臺。

1、整屋瓷磚鋪設(shè),50元/平方米;瓷磚鋪設(shè)施工范圍包括但不限于地板磚鋪設(shè)和墻磚到頂鋪設(shè)。

2、整屋波打線鋪設(shè):30cm-30cm以上尺寸,按照整屋瓷磚鋪設(shè)造價進行結(jié)算;30cm-30cm以下尺寸的波打線,按照10元/米進行結(jié)算。

3、整屋門檻石鋪設(shè):20元/條。

4、整屋地腳線鋪設(shè):15元/米;包括但不限于鑿墻、鑲嵌等工序,要求地腳線與墻面平整。

5、衛(wèi)生間防水:每層10元/平方米;乙方完成防水工作后必須進行沉池操作,并達標。

6、臥室窗臺飄窗鋪石:60元/平方米。

7、整屋封管和所有需要加鋪水泥的房間門頭總造價:共計900元;封管包括廚房所有外露排水管或污水管、兩個衛(wèi)生間所有外露排水管或污水管,封管操作包括但不限于鋪水泥、貼瓷磚;門頭加鋪水泥操作包括但不限于房間或者廁所門頭除門外多余部分的鋪水泥加固,需要鑲嵌鋼筋進行鋪水泥。

8、廚房接地櫥柜和水池總造價:共計1000元;廚房接地櫥柜面積為整個廚房靠墻處接地面積(除小陽臺門口和廚房門口位置),施工包括但不限于設(shè)計、量尺寸、鑲嵌安裝等;水池鋪設(shè)尺寸約40cm-60cm。

9、廁所安裝(包括但不限于座廁或者蹲廁):150元/個;此造價含廁所安裝完成所需的全部施工操作,包括但不限于廁兜鋪設(shè)、排污管放置等工序;乙方有義務(wù)保證廁所安裝完畢后,甲方廁所能正常排水使用。

10、洗手盆安裝(包括但不限于臺上式或臺下式的洗手盆):100元/個;此造價含洗手盆安裝完成所需的全部施工操作,包括但不限于安裝下水器、水龍頭等操作,乙方有義務(wù)保證洗手盆安裝完畢后,甲方洗手盆能正常排水使用。

以上所有工程造價,均為乙方人工造價。乙方施工所需材料均由甲方負責(zé),乙方有義務(wù)根據(jù)工程進度提前通知甲方準備施工相關(guān)材料,避免由于施工材料短缺導(dǎo)致工期停滯或延誤。

以上所有工程鋪設(shè)或者安裝,必須保證平整,無毛躁邊角;所有排水相關(guān)鋪設(shè),必須保證排水順暢無積水死角;所有防水相關(guān)鋪設(shè)涂層,必須保證通過甲方所在物業(yè)管理處驗收;

八、工程驗收合格后,乙方應(yīng)向甲方提出工程結(jié)算,并將有關(guān)資料送交甲方。甲方接到資料后 日內(nèi)如未有異議,即視為同意,雙方應(yīng)填寫工程結(jié)算單并簽字。

九、凡因本合同雙方當(dāng)事人中的一方不履行合同或違反國家法律法規(guī)及本市有關(guān)政策,受到罰款或給對方造成損失的,均由責(zé)任方承擔(dān)責(zé)任,并賠償給對方造成的損失。

十、因一方原因,造成合同無法繼續(xù)履行時,該方應(yīng)及時通知另一方,辦理合同終止手續(xù),并由責(zé)任方賠償對方相應(yīng)的損失。

十一、本合同經(jīng)甲、乙雙方簽字(蓋章)后生效。

十二、甲、乙雙方直接簽訂合同的,本合同一式兩份,甲乙雙方各持一份。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

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