職工個(gè)人傷殘鑒定申請書
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職工個(gè)人傷殘鑒定申請書篇一
申請人:劉志兵,性別,男,出生年月:19xx年9月16日,民族漢,籍貫襄陽市,住址:湖北省襄陽市長征路春風(fēng)巷47號,身份證號碼: 420601197009167018 ,是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話13647101931。 被申請人:襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所,地址:襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。
法定代表人:胡玉兵,任黨總支書記、所長職務(wù) 聯(lián)系電話:3605147
請求事項(xiàng):
請求依法認(rèn)定申請人在20XX年11月3日受傷為工傷。 事實(shí)與理由:
申請人劉志兵是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,于20XX年7月進(jìn)入該單位,在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉志兵于20XX年11月3日上班時(shí)間,在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力,致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷,松節(jié)油附著,全身多處松節(jié)油附著,申請人受傷后,在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20XX年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?;ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元,以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi):19544.8元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此,特向襄陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請,請予以核實(shí)認(rèn)定,深表感謝!
此致
申請人(簽字):劉志兵
年 月 日
職工個(gè)人傷殘鑒定申請書篇二
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。
請求事項(xiàng): 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由:
申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人:
月 日
職工個(gè)人傷殘鑒定申請書篇三
申請人:XXX有限公司,住所:XXX。聯(lián)系人:XXX,聯(lián)系電話:區(qū)號-66666666。
被申請人(受傷害職工):XXX,女,20XX年X月X日出生,漢族,住址XXX,身份證號碼:XXX,是XX有限公司XX車間XX崗位操作工,聯(lián)系電話XXX。
請求事項(xiàng)
請求依法認(rèn)定被申請人XXX在20XX年X月X日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人XXX是XXX有限公司職工,于20XX年X月X日進(jìn)入公司,在XX車間操作工崗位工作。在20XX年X月X日上晚班22時(shí)左右,因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異?;瑒?dòng)未停止到有效位置,造成申請人XXX右手拇指壓傷工作事故,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在XX省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,被申請人的受傷屬于工傷,現(xiàn)向XX省人力資源和社會(huì)保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
XX省人力資源和社會(huì)保障廳
xx年xx月xx日