施工安全責(zé)任書(shū)范文匯總
責(zé)任書(shū)是一份在自己的崗位上分內(nèi)應(yīng)做的事，誰(shuí)負(fù)主要責(zé)任，要寫清楚出行的目的，誰(shuí)組織。今天給大家?guī)?lái)一些施工安全責(zé)任書(shū)范文匯總，希望可以幫助到有需要的同學(xué)!
施工安全責(zé)任書(shū)范文匯總【1】
為認(rèn)真貫徹“安全第一，預(yù)防為主，綜合管理”的方針，進(jìn)一步加強(qiáng)建筑施工安全生產(chǎn)管理，提高施工現(xiàn)場(chǎng)管理水平，落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善各類安全防護(hù)設(shè)施，防止和減少生產(chǎn)安全事故，保障人身和財(cái)產(chǎn)安全，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，構(gòu)建和諧社會(huì)。根據(jù)中華人民共和國(guó)《建筑法》、《安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全管理?xiàng)l例》、等相關(guān)制度，制定本建筑施工安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)。
凡在莫乎爾牧場(chǎng)管理區(qū)域內(nèi)的建設(shè)工程，施工總承包單位(人員)必須與莫乎爾牧場(chǎng)管理委員會(huì)訂本責(zé)任書(shū)。
一、甲乙雙方要認(rèn)真貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)的政策法規(guī)，強(qiáng)化安全意識(shí)，通過(guò)健全規(guī)章，加強(qiáng)防范，完善施工管理，發(fā)揚(yáng)敢管、敢抓、敢處分的“三敢精神”，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)目標(biāo)。
二、安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)期限：自進(jìn)場(chǎng)施工至工程完工為止。
三、甲方責(zé)任及義務(wù)：
1、對(duì)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行整體布置，管理，負(fù)責(zé)開(kāi)展日常的安全生產(chǎn)大檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的的問(wèn)題及薄弱環(huán)節(jié)，督促限期整改。
2、對(duì)乙方提出的安全生產(chǎn)方面的問(wèn)題，甲方應(yīng)及時(shí)答復(fù)或三天內(nèi)處理、解決。
3、向乙方及時(shí)傳達(dá)上級(jí)、地方政府部門等關(guān)于安全生產(chǎn)的有關(guān)文件精神。
四、乙方責(zé)任及義務(wù)：
1、依法對(duì)所施工的工程安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，是安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。
2、應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全教育培訓(xùn)制度，制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，保證安全生產(chǎn)條件所需資金的投入，對(duì)所承擔(dān)的建設(shè)工程進(jìn)行定期和專項(xiàng)安全檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)隱患或違章作業(yè)應(yīng)及時(shí)停業(yè)整改。如有較大安全隱患必須及時(shí)向安全管理部門匯報(bào)，制定措施，按照“三定原則”落實(shí)。。
3、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家、省、州有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，建立安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，健全安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)，按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范組織實(shí)施。隨工程進(jìn)度各項(xiàng)安全防護(hù)設(shè)施及時(shí)到位。施工現(xiàn)場(chǎng)的道路、圍擋、大門、消防設(shè)施、臨時(shí)用電、辦公室及其它臨時(shí)設(shè)施均必須達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化施工的要求。
4、必須在施工現(xiàn)場(chǎng)建立消防安全責(zé)任制度，確定消防安全責(zé)任人，制定用火、用電、使用易燃易爆材料等各項(xiàng)消防安全管理制度和操作規(guī)程，設(shè)置消防水源、配備消防設(shè)施和滅火器材，并在施工現(xiàn)場(chǎng)入口處設(shè)置明顯標(biāo)志。
5、工程總負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、專職安全員、特殊工種人員均應(yīng)具備相應(yīng)資格，持證上崗。設(shè)置一名兼職安全員，負(fù)責(zé)參與安全生產(chǎn)活動(dòng)，并及時(shí)建立安全臺(tái)帳。
6、安全防護(hù)用品必須購(gòu)置具有生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品備案證，各項(xiàng)指標(biāo)均應(yīng)達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁不合格防護(hù)用品進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)。并建立勞動(dòng)防護(hù)用品儲(chǔ)存、發(fā)放臺(tái)帳。
7、塔吊入場(chǎng)前應(yīng)檢查合格;基礎(chǔ)開(kāi)挖、釬探、隱蔽工程驗(yàn)收，塔身及各種限位保險(xiǎn)裝置齊全、有效，塔吊安裝必須有資質(zhì)，安裝人員持證上崗。
8、應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行建筑工程安全分階段核驗(yàn)制度。基礎(chǔ)、主體、竣工階段，應(yīng)在自檢合格的基礎(chǔ)上報(bào)相關(guān)機(jī)構(gòu)驗(yàn)收，合格后方可進(jìn)行下道工序的施工。
9、嚴(yán)格執(zhí)行《工傷事故報(bào)告和處理制度》，事故發(fā)生后，應(yīng)在兩小時(shí)內(nèi)向建筑行政主管部門及當(dāng)?shù)卣畧?bào)告事故詳情，保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，采取有效措施搶救人員和財(cái)產(chǎn)。對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行拍照或錄像。對(duì)事故的處理按照“四不放過(guò)”的原則處理，情節(jié)嚴(yán)重的追究其法律責(zé)任。五、本責(zé)任書(shū)一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽定之日起生效。
甲方：薩爾布拉克鎮(zhèn)安監(jiān)辦乙方：(簽章)
(簽章)責(zé)任人：責(zé)任人：
年月日
施工安全責(zé)任書(shū)范文匯總【2】
施工安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)怎么寫篇一
甲方：
乙方：
為認(rèn)真貫徹"安全第一、預(yù)防為主"的方針，確保施工生產(chǎn)的安全，按規(guī)定搞好安全防護(hù)措施，把安全生產(chǎn)落實(shí)到實(shí)處，在各種經(jīng)濟(jì)承包中必須包括安全生產(chǎn)，做到講效益必須講安全，抓生產(chǎn)必須抓安全。因此，雙方特簽訂本工程項(xiàng)目施工安全生產(chǎn)責(zé)任狀。
一、乙方的安全生產(chǎn)責(zé)任：
1、嚴(yán)格安全管理，認(rèn)真組織落實(shí)施工組織設(shè)計(jì)(或施工方案)中的施工安全技術(shù)措施，建立統(tǒng)一規(guī)格的五牌一圖，現(xiàn)場(chǎng)有安全標(biāo)志、色標(biāo)、警示牌，做到文明施工。
2、領(lǐng)導(dǎo)所屬班組定期召開(kāi)安全工作例會(huì)，認(rèn)真開(kāi)展每周一次安全日活動(dòng)，對(duì)照建筑施工安全檢查表，經(jīng)常檢查生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，認(rèn)真查出事故隱患，制定各種安全技術(shù)措施，確保施工全過(guò)程的安全生產(chǎn)。
3、組織學(xué)習(xí)安全操作規(guī)程，并檢查執(zhí)行情況，對(duì)新工人必須進(jìn)行安全教育，特別是勞動(dòng)用工的管理和教育，教育工人遵章守紀(jì)和正確使用安全防范設(shè)施和防護(hù)用品，負(fù)責(zé)檢查特殊作業(yè)人員是否有持證上崗。
4、督促指導(dǎo)班組嚴(yán)格按工藝規(guī)程和安全操作，制止違章指揮和冒險(xiǎn)作業(yè)的行為。
5、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的"二架一網(wǎng)"及安裝的大型機(jī)械、電器設(shè)備(配合機(jī)管員)等安全防護(hù)裝置，必須有技術(shù)交底的驗(yàn)收手續(xù)，方能使用。
6、對(duì)工地不安全隱患，由市或公司安全部門工程處安全員所發(fā)出隱患通知書(shū)必須簽字，并按通知限期整改。
7、發(fā)生工傷事故尤其重大傷亡事故、重大未逐事故，要保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，立即報(bào)告參加事故調(diào)查結(jié)果，填表上報(bào)，落實(shí)整改措施，不得隱瞞不報(bào)。虛報(bào)或有意拖延報(bào)告，更不能擅自處理。
8、工地建立崗位責(zé)任制和防火措施，督促有關(guān)人員做好施工安全各項(xiàng)技術(shù)內(nèi)業(yè)資料。
二、安全獎(jiǎng)罰辦法：
1、乙方在項(xiàng)目施工過(guò)程中，保證認(rèn)真貫徹執(zhí)行勞動(dòng)法、建筑安裝工程安全技術(shù)規(guī)程及部、省、市、公司一系列安全規(guī)定、規(guī)程及法規(guī)、法令。嚴(yán)格遵守一切安全指令，嚴(yán)禁違章作業(yè)，按照“一標(biāo)三規(guī)范"的標(biāo)準(zhǔn)要求做好施工現(xiàn)場(chǎng)的一切安全防護(hù)設(shè)施。做到：在公司的安全檢查及上級(jí)主管安監(jiān)部門的定期或不定期檢查中評(píng)分值在80分(含80分)以上(主要內(nèi)容包括：①安全管理②文明施工③腳手架④三寶、四口、五臨邊⑤施工用電⑥井字架⑦塔吊、電梯⑧施工機(jī)具⑨消防衛(wèi)生等九項(xiàng))的工地現(xiàn)場(chǎng)、輕傷事故頻率不超過(guò)1人次/每季度。年終時(shí)甲方獎(jiǎng)勵(lì)乙方2000~4000元。
2、乙方工地在主管部門或公司安全檢查中出現(xiàn)安全不合格時(shí)(檢查評(píng)分值不到70分)視評(píng)分值之高低甲方對(duì)乙方罰款2000~4000元。
3、乙方工地在市安監(jiān)部門或公司安全檢查中發(fā)現(xiàn)安全防護(hù)設(shè)施缺項(xiàng)或不合格，同時(shí)，經(jīng)過(guò)一次限期整改后復(fù)查都不合格的，甲方對(duì)乙方罰款3000~5000元。
4、工地發(fā)生工傷事故，不上報(bào)公司，而且沒(méi)有妥善處理好，工傷者投訴到市有關(guān)主管部門，有損公司形象和聲譽(yù)者，甲方對(duì)乙方罰款5000元。
5、乙方工地發(fā)生重大傷亡事故，除承擔(dān)事故的一切責(zé)任外，視事故情節(jié)輕重，甲方對(duì)乙方罰款8000~15000元。觸犯安全法規(guī)者，要追究刑事責(zé)任。
本責(zé)任狀一式二份，甲乙雙方各一份，具有同等效力。甲乙雙方簽名蓋章后即生效。
班長(zhǎng)簽字(蓋章)：年月日
責(zé)任人簽字(蓋章)年月日
施工安全責(zé)任書(shū)范文匯總【3】
為保證工程順利進(jìn)行和所有工程施工人員在施工過(guò)程中人身及財(cái)產(chǎn)安全，明確每個(gè)施工人員安全責(zé)任，特要求所有施工人員簽訂本工程施工安全責(zé)任書(shū)。
一、生產(chǎn)工作安全相關(guān)
1)施工人員在施工時(shí)必須嚴(yán)格遵守《建筑安裝工人安全技術(shù)操作規(guī)程》中有關(guān)安全施工的規(guī)定，嚴(yán)禁違章操作，對(duì)違章指揮的有權(quán)拒絕執(zhí)行。
2)特種作業(yè)必須執(zhí)行國(guó)家《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》，嚴(yán)格做到持證上崗。
3)高空作業(yè)。操作人員應(yīng)穿膠底鞋，戴好安全帽，系好安全帶，扣好保險(xiǎn)鉤，并正確使用個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品;高空作業(yè)時(shí)，不準(zhǔn)往上或向下亂拋材料和工具等物件;雨天及五級(jí)以上大風(fēng)禁止室外高空作業(yè)，如搭、拆腳手架，上樹(shù)作業(yè)等。
4)坑槽作業(yè)。要注意土壁的穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)有裂縫及傾坍趨勢(shì)時(shí)，人員要立即撤離并及時(shí)報(bào)告相關(guān)管理人員進(jìn)行處理;大樹(shù)移植時(shí)，嚴(yán)禁未將樹(shù)木支撐穩(wěn)固就開(kāi)始掘苗，掏底時(shí)嚴(yán)禁將頭和軀干伸向土臺(tái)下，風(fēng)力達(dá)到四級(jí)時(shí)，應(yīng)立即停止掏底。
5)起重、吊裝作業(yè)。起重吊裝作業(yè)人員必須嚴(yán)格遵守“十不吊”規(guī)定，嚴(yán)禁違章、無(wú)證操作。
6)用電、用火安全。施工現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)禁使用裸線送電;施工時(shí)要與輸電線路(尤其是高壓線)、電氣設(shè)備保持安全距離;嚴(yán)禁不懂電氣的人，擅自操作使用和修理電線、電器;氣割、電焊必須嚴(yán)格遵守“十不燒”規(guī)定;電焊工、氣焊工從事電氣設(shè)備安裝和電、氣焊切割作業(yè)，要有操作證和用火證;氧氣瓶、乙炔瓶工作間距不小于5m，兩瓶與明火作業(yè)距離不小于10m;建筑工程內(nèi)禁止氧氣瓶、乙炔瓶存放，禁止使用液化石油氣“鋼瓶”;嚴(yán)禁擅自在工棚、臨建內(nèi)使用電爐、酒精爐等明火源以及汽油、柴油等發(fā)電設(shè)備，嚴(yán)防火災(zāi)事故以及氣體中毒事故發(fā)生;施工現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)禁吸煙和亂堆亂放易燃物品;所有現(xiàn)場(chǎng)用電配電箱各路系統(tǒng)均使用漏電保護(hù)器，并各路需進(jìn)行用電驗(yàn)算使用合格產(chǎn)品。
7)機(jī)械、設(shè)備操作安全。操作人員必須按規(guī)定做到“定機(jī)定人”和有證操作;嚴(yán)禁不懂機(jī)械設(shè)備的人，擅自操作使用和修理機(jī)械設(shè)備;機(jī)械設(shè)備停止運(yùn)轉(zhuǎn)前，嚴(yán)禁進(jìn)行檢查、搬動(dòng)或轉(zhuǎn)場(chǎng)，嚴(yán)禁觸摸機(jī)械設(shè)備的旋轉(zhuǎn)、切割、擠壓等部件。
8)出入工地及外出。施工人員進(jìn)入工地必須戴安全帽及出入證或工作證，并遵守門崗的有關(guān)規(guī)定;從工地外出必須請(qǐng)示項(xiàng)目部管理人員，經(jīng)項(xiàng)目經(jīng)理同意方可外出，否則一切后果由施工人員自行承擔(dān)。
二、生活及休息安全相關(guān)
1)交通安全。機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T及其他施工人員都必須嚴(yán)格遵守《道路交通安全法》、交通行為規(guī)范及國(guó)外當(dāng)?shù)氐慕煌ò踩煞ㄒ?guī)，不論駕車、乘車、騎車外出還是步行外出都要遵守交通法規(guī)，注意安全;嚴(yán)禁酒后駕車的嚴(yán)重違法行為。
2)財(cái)產(chǎn)安全。施工人員應(yīng)自行保管好私人財(cái)物，離開(kāi)宿舍時(shí)必須將門、窗鎖好，就寢時(shí)必須將門窗鎖好，發(fā)生丟失，由施工人員自行承擔(dān)損失;對(duì)所領(lǐng)用工具設(shè)備，要妥善保管和保護(hù)，用畢要及時(shí)歸還給庫(kù)房，因未妥善保管或及時(shí)歸還而損壞或丟失的，由施工人員承擔(dān)賠償責(zé)任;嚴(yán)禁以任何形式和任何理由私拿、私賣施工現(xiàn)場(chǎng)或庫(kù)房的任何物品。
3)施工人員應(yīng)遵守施工所在地國(guó)家和地方的相關(guān)法律法規(guī)，做到文明施工，嚴(yán)禁在工地拉幫結(jié)派、打架斗毆;對(duì)違反本條及上述各條的施工人員，將視情節(jié)嚴(yán)重程度予以處罰。
4)無(wú)論在施工場(chǎng)地還是營(yíng)區(qū)禁止購(gòu)買當(dāng)?shù)厝素溬u的食品及飲料。
三、社會(huì)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)
1)赤道幾內(nèi)亞社會(huì)相對(duì)穩(wěn)定，施工人員不得以任何理由觸犯當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī);在施工過(guò)程中或者外出辦事時(shí)不得和當(dāng)?shù)卣凸珓?wù)人員發(fā)生沖突。
本人在此確認(rèn)已于年月日在赤道幾內(nèi)亞馬拉博國(guó)家公園項(xiàng)目經(jīng)理部接受了崗前安全生產(chǎn)教育。
施工單位項(xiàng)目經(jīng)理(簽字)：
項(xiàng)目經(jīng)理部安全負(fù)責(zé)人(簽字)：施工人員(簽字)：
年月日年月日
施工安全責(zé)任書(shū)范文匯總【4】
甲方：________乙方：________
為了加強(qiáng)項(xiàng)目施工安全管理，堅(jiān)持安全第一、預(yù)防為主的方針，確實(shí)做到安全生產(chǎn)，人人有責(zé)，特簽定本協(xié)議書(shū)。
一、工程概況：
1、工程名稱：________________
2、工程范圍：甲方委托乙方對(duì)____________
3、工程地點(diǎn)：________________
二、乙方全體施工人員必須遵守國(guó)家規(guī)定的安全生產(chǎn)六大紀(jì)律，遵守甲方的安全管理制度和《工地文明施工規(guī)定》，熟知、掌握本工種的安全規(guī)程和操作規(guī)范。
三、乙方及其各班組要建立安全施工領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立專職安全員與甲方保持聯(lián)系，并定期對(duì)其職工進(jìn)行安全教育，經(jīng)常進(jìn)行安全施工檢查(特別是班前教育檢查)，且和職工個(gè)人要簽定安全責(zé)任書(shū)，不簽者由此產(chǎn)生的一切后果均由乙方承擔(dān)。
四、為保證施工安全管理及安全責(zé)任，乙方必須明確現(xiàn)場(chǎng)管理人員：
乙方項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：________聯(lián)系電話：____________
乙方現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)人：________聯(lián)系電話：____________
五、乙方必須確保所有進(jìn)場(chǎng)施工的人員，年滿十八周歲且身體健康。老、弱、病、殘、孕、家屬、小孩及童工不得進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，否則，產(chǎn)生一切后果均乙方自負(fù)，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
六、乙方必須確保所有職工按規(guī)定正確使用防護(hù)措施，不得濫用或不用;保證進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)帶好安全帽，嚴(yán)禁工人穿拖鞋、硬底易滑鞋、易透鞋及赤膊上班;特殊工種操作人員持證上崗，嚴(yán)禁使用無(wú)證、不懂機(jī)電、設(shè)備操作技術(shù)的人員。若有違反，全部責(zé)任均由乙方承擔(dān)。
七、乙方非現(xiàn)場(chǎng)施工人員禁止進(jìn)入施工規(guī)劃區(qū)域內(nèi)，否則造成的一切后果由乙方個(gè)人自負(fù)。
八、乙方在施工期內(nèi)各班組及個(gè)人要增強(qiáng)安全意識(shí)，做好自身安全保護(hù)，出現(xiàn)大小事故均由乙方負(fù)責(zé)，甲方概不負(fù)責(zé)。(注：本條適用于由乙方自身各種原因引起的安全事故)
九、在施工期間，由于乙方管理不嚴(yán)而對(duì)第三方造成傷害的，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
十、在施工期間，乙方人員與其他承包隊(duì)發(fā)生打架行為，各承包隊(duì)責(zé)任自負(fù)，并且甲方將按〈〈工地文明施工規(guī)定〉〉進(jìn)行處罰。
十一、乙方施工人員外出發(fā)生走失或任何不安全事件，責(zé)任由乙方自負(fù)，甲方概不負(fù)責(zé)。
十二、本責(zé)任書(shū)一式四份，甲乙雙方各二份做為工程承包合同附件。
十三、若有新增內(nèi)容條款，作為本合同的附件，與本合同具有同等法律效力。
十四、本合同自雙方簽字之日起生效，承包施工結(jié)束后自行失效。
甲方(簽字蓋章)：________乙方(簽字蓋章)：________
負(fù)責(zé)人：________負(fù)責(zé)人：________
經(jīng)辦人：________經(jīng)辦人：________
聯(lián)系電話：____________聯(lián)系電話：____________
簽訂日期：____年____月____日
簽訂地點(diǎn)：____________________
施工安全責(zé)任書(shū)范文匯總【5】
甲方：_______鎮(zhèn)_______村_______組﹙以下稱甲方﹚
乙方：_____________鎮(zhèn)﹙以下稱乙方﹚
為了搞好房屋建筑施工安全的管理工作，讓甲方今后在此居住全家安康幸福，子孫興旺。因此，杜絕發(fā)生一切安全事故，經(jīng)雙方協(xié)商簽訂本協(xié)議。
第一條：本工程為私人房屋建筑施工。
第二條：甲方安全責(zé)任：進(jìn)場(chǎng)施工前甲方須對(duì)乙方代表進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)口頭的安全事項(xiàng)說(shuō)明，其內(nèi)容是：將該房屋建筑有關(guān)聯(lián)的安全注意事項(xiàng)﹙即砌磚，搭架，升架，打樓面及進(jìn)行一切高空施工﹚向乙方講清楚。
第三條：乙方安全責(zé)任
(1)乙方代表為安全責(zé)任人，負(fù)責(zé)該房屋建筑工程項(xiàng)目的日常安全管理工作，嚴(yán)格遵守現(xiàn)場(chǎng)安全規(guī)章制度，并負(fù)責(zé)監(jiān)管安全施工作業(yè)。
(2)開(kāi)工前必須對(duì)所屬人員進(jìn)行建房注意事項(xiàng)等安全教育，不安排未經(jīng)安全教育人員進(jìn)入建筑場(chǎng)地。
(3)乙方的任何人員均不得在施工地打架斗毆、酗酒。嚴(yán)禁酒后上班。
(4)乙方負(fù)責(zé)此項(xiàng)房屋建筑的全部安全責(zé)任，如果在建筑中發(fā)生生產(chǎn)安全事故，由乙方自己承擔(dān)全部的事故責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。
第四條：甲、乙雙方嚴(yán)格遵守本合同條款，履行各自的職責(zé)，搞好房屋建筑施工。
第五條：本協(xié)議雙方簽字后生效，一式兩份，甲、乙方、各執(zhí)一份。
甲方：______________
乙方：______________
證實(shí)人：______________
20_____年_____月_____日
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