貴家長(zhǎng)：

　　您的孩子在我校---年級(jí)就讀，為了保證孩子的人身安全，使您的家庭幸福美滿，我們特制定本責(zé)任書，以期引起家長(zhǎng)和學(xué)生的重視，與家長(zhǎng)一起做好安全防范工作，杜絕學(xué)生傷害事故的發(fā)生。

　　一.在校內(nèi)：

　　1.到校后，不到放學(xué)時(shí)間，任何人都不得私自到校門外去玩耍如有特殊情況，必須給老師請(qǐng)假，寫出請(qǐng)假條，經(jīng)老師允許后才能外出.

　　2.課間玩耍時(shí)不得推、拉、擁、擠、追逐打鬧，不做不安全的游戲,上、下樓梯要靠右行，否則，發(fā)生事故學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　3.上體育課時(shí)，要在老師指導(dǎo)下進(jìn)行訓(xùn)練，不得私自活動(dòng)，否則，發(fā)生事故教師不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　4.上、下樓梯不能跑、更不能爬在樓梯的扶手上往下滑，否則，發(fā)生事故班主任不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　二.在校外：

　　1.不玩火、不玩電、不玩水、不到危險(xiǎn)、偏僻的地方去玩耍，不到公路上去玩耍。

　　2.不到公路上、街道上騎自行車。

　　3.有事外出，必須向家長(zhǎng)打招呼，不能隨便在外留宿。

　　4.不購(gòu)買不衛(wèi)生的飲食，防止中毒。

　　5.提高自我防范意識(shí)和保護(hù)能力，以防止壞人的引誘和拐騙。以上九條要求每位學(xué)生必須做到，否則責(zé)任自負(fù)，希望家長(zhǎng)配合學(xué)校教育學(xué)生自覺遵守。

　　本責(zé)任書經(jīng)班主任與家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）簽字后即告生效，每學(xué)年簽訂一次。

　　為了孩子的安全，為了您家庭的幸福，誠(chéng)請(qǐng)家長(zhǎng)積極配合。謝謝合作！

　　學(xué)生簽名： 家長(zhǎng)簽名： 班主任簽名：