2023照顧贍養(yǎng)老人協(xié)議書模板7篇

贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)履行對(duì)老年人經(jīng)濟(jì)上供養(yǎng)、生活上照料和精神上慰藉的義務(wù)，照顧老年人的特殊需要，讓老年人老有所依。下面是小編給大家?guī)淼恼疹欃狆B(yǎng)老人協(xié)議書模板7篇，希望能夠幫到你喲!

照顧贍養(yǎng)老人協(xié)議書模板【篇1】

被贍養(yǎng)人姓名

父親：________

母親：________

贍養(yǎng)人姓名

長(zhǎng)子：____________

次子：________

為維護(hù)被贍養(yǎng)人合法權(quán)益，切實(shí)保障被贍養(yǎng)人的晚年生活，根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，贍養(yǎng)人和被贍養(yǎng)人簽訂如下養(yǎng)協(xié)議。

第一條：贍養(yǎng)的基本原則

1、

2、

第二條：贍養(yǎng)人的主要義務(wù)

1、

2、

第三條：贍養(yǎng)的方式、周期

1、被贍養(yǎng)人單獨(dú)居住的，贍養(yǎng)人應(yīng)主動(dòng)上門贍養(yǎng)，各贍養(yǎng)人每___個(gè)月輪換一次。

2、被贍養(yǎng)人同贍養(yǎng)人同住的，各贍養(yǎng)人按照長(zhǎng)幼順序每___個(gè)月輪換一次，下一順序的贍養(yǎng)人負(fù)責(zé)上門接回被贍養(yǎng)人。

第四條：贍養(yǎng)費(fèi)及共同承擔(dān)的費(fèi)用數(shù)額、給付方式、給付時(shí)間

1、被贍養(yǎng)人單獨(dú)居住的，贍養(yǎng)人每月給付被贍養(yǎng)人贍養(yǎng)費(fèi)元。

2、贍養(yǎng)人應(yīng)以現(xiàn)金方式支付贍養(yǎng)費(fèi)，贍養(yǎng)人應(yīng)填好相應(yīng)憑證，贍養(yǎng)人應(yīng)對(duì)支付贍養(yǎng)費(fèi)或共同分擔(dān)的費(fèi)用承擔(dān)舉證責(zé)任。

3、

第五條：屬于全體贍養(yǎng)人共同分?jǐn)偟馁M(fèi)用

1、被贍養(yǎng)人的衣、食、住、行、醫(yī)療等費(fèi)用。

2、被贍養(yǎng)人單獨(dú)生活發(fā)生的水、電、煤等生活費(fèi)用。

3、被贍養(yǎng)人生日宴會(huì)費(fèi)用。

4、喪葬費(fèi)用等被贍養(yǎng)人花費(fèi)的其他需要共同分?jǐn)偟馁M(fèi)用。

第六條：被贍養(yǎng)人的喪葬費(fèi)用分擔(dān)和遺產(chǎn)繼承

1、被贍養(yǎng)人去世后，贍養(yǎng)人應(yīng)按照國(guó)家的有關(guān)規(guī)定辦理喪事，喪葬費(fèi)用從被贍養(yǎng)人的遺產(chǎn)中支取，不足部分由贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。

2、贍養(yǎng)人應(yīng)遵守國(guó)家關(guān)于喪葬的有關(guān)規(guī)定，不得鋪張浪費(fèi)。個(gè)別贍養(yǎng)人在未同其他贍養(yǎng)人協(xié)商的情況下，超過正常標(biāo)準(zhǔn)辦理喪事的.，所花費(fèi)的費(fèi)用，由責(zé)任人自行承擔(dān)。正常標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)所支出的合理費(fèi)用，贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。

第七條：協(xié)議變更的條件和爭(zhēng)議的解決方法

1、變更本協(xié)議應(yīng)取得被贍養(yǎng)人、贍養(yǎng)人全部同意后方可變更、修改。

2、

第八條：違約責(zé)任

1、贍養(yǎng)人不得以放棄繼承權(quán)、被贍養(yǎng)人婚姻關(guān)系變化或其它理由，拒絕履行贍養(yǎng)義務(wù)。

2、贍養(yǎng)人不履行贍養(yǎng)義務(wù)，被贍養(yǎng)人有要求贍養(yǎng)人給付贍養(yǎng)費(fèi)的權(quán)利。

本協(xié)議共3頁(yè)，一式___份，具有同等法律效力。贍養(yǎng)人、被贍養(yǎng)人、協(xié)議履行監(jiān)督人、村(居)民委會(huì)各執(zhí)一份。

被贍養(yǎng)人

父親：______

母親：______

贍養(yǎng)人______

協(xié)助贍養(yǎng)人______

長(zhǎng)子：______

配偶：______

次子：______

配偶：______

協(xié)議簽訂時(shí)間：20__年____月____日

協(xié)議簽訂地點(diǎn)：_________區(qū)

照顧贍養(yǎng)老人協(xié)議書模板【篇2】

甲方：__X，男，漢族，1935年02月10日生，住個(gè)舊市金湖東路云錫新村34幢1單元602室，身份證號(hào)碼：__________________02100638、

甲方____與原配妻子（已故）婚后生育兩個(gè)女兒，長(zhǎng)女__，次女__。

甲方之二__與原配__（已故）婚后生育一子，名為__（已故）。

甲方__和__X在1954年結(jié)婚，婚后未生育子女。

甲方現(xiàn)有房產(chǎn)座落__X新村16號(hào)樓一單元403號(hào)，房屋建筑面積為64、7平方米。甲方在該房屋居住。

甲方__X，男、1921年1月10日生人，現(xiàn)年91歲。__X，女、1926年12月14日生人，現(xiàn)年86歲。讓于兩位老人年邁，生活不能自理，經(jīng)兩位老人同意，乙方和丙方達(dá)成贍養(yǎng)老人和甲方身后財(cái)產(chǎn)處理協(xié)議如下：

1、根據(jù)甲方的意見和該家庭的特殊情況，乙方和丙方通過協(xié)商一致同意兩位老人分別讓乙方和丙方各自承擔(dān)贍養(yǎng)責(zé)任，即乙方和丙方按月輪換負(fù)責(zé)老人的生活（包括雇保姆工資和生活費(fèi)用）。

2、甲方__X的.醫(yī)療費(fèi)用讓乙方承擔(dān)，__X的醫(yī)療費(fèi)用讓丙方來承擔(dān)。

3、甲方兩位老人全部故去后，對(duì)該房產(chǎn)進(jìn)行作價(jià)出售，出售全部房款歸乙方和丙方兩方平分。

4、甲方的低保金、占地老人生活費(fèi)和居民保險(xiǎn)以及困難補(bǔ)助等收入，__X的一切收入歸乙方，__X的一切收入歸丙方。

5、甲方現(xiàn)有存款人民幣肆仟元，該款歸乙方和丙方兩方平分。

6、未盡事宜，讓乙方和丙方協(xié)商解決。

7、這份協(xié)議一式五份，甲、乙、丙、見證單位和公證處各一份，該協(xié)議公證后就生效。

甲方：

乙方：

丙方：

見證人：

見證單位：__社區(qū)居委會(huì)

20__年11月10日

照顧贍養(yǎng)老人協(xié)議書模板【篇3】

被贍養(yǎng)人：

程__，男，68歲，住址：__

何__，女，68歲，住址：__

程__，男，45歲，住址：__

程__，男，39歲，住址：__

董__，男，44歲，住址：__

董__，男，38歲，住址：__

為維護(hù)老年人合法權(quán)益，弘揚(yáng)中華民族尊老、敬老、養(yǎng)老傳統(tǒng)美德，發(fā)揮家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)作用，促進(jìn)家庭和睦、和諧，切實(shí)保障老年人的晚年生活，根據(jù)《憲法》、《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》、《婚姻法》等有關(guān)規(guī)定，贍養(yǎng)人和被贍養(yǎng)人簽訂家庭贍養(yǎng)協(xié)議如下：

一、贍養(yǎng)內(nèi)容

1、被贍養(yǎng)人________自愿與被贍養(yǎng)人________在羅嶺鎮(zhèn)花園村新農(nóng)組共同生活。

2、被贍養(yǎng)人________的生活等一切費(fèi)用由其倆兒子________共同承擔(dān)。

3、被贍養(yǎng)人________的生活費(fèi)由其子________共同負(fù)擔(dān)，每人每年各付人民幣為__元，共計(jì)__元。此贍養(yǎng)費(fèi)分正月和臘月兩次付清。

4、如果被贍養(yǎng)人________生病需住院治療，其費(fèi)用均由其倆兒子________共同承擔(dān)。

5、被贍養(yǎng)人________終老的`所需一切費(fèi)用也全部由其子________承擔(dān)。

二、附則

1、本協(xié)議為永久性契約，贍養(yǎng)人必須切實(shí)遵守，贍養(yǎng)關(guān)系不存在時(shí)為自然終止日。

2、贍養(yǎng)人不執(zhí)行本協(xié)議約定義務(wù)的，愿意接受依法強(qiáng)制執(zhí)行。

3、本協(xié)議由村(居)委會(huì)監(jiān)督執(zhí)行。

4、本協(xié)議可經(jīng)司法公證。

5、本協(xié)議未盡事項(xiàng)參照《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》。

6、本協(xié)議一式三份，贍養(yǎng)人、被贍養(yǎng)人、村(居)委會(huì)各執(zhí)一份。

贍養(yǎng)人(簽字)：______

被贍養(yǎng)人(簽字)：______

_____年_____月_____日

照顧贍養(yǎng)老人協(xié)議書模板【篇4】

被贍養(yǎng)人姓名＿＿

贍養(yǎng)人（及侵權(quán)第三人）姓名＿＿

被贍養(yǎng)人＿＿撫養(yǎng)贍養(yǎng)人＿＿二十年業(yè)已盡到撫養(yǎng)義務(wù)，并對(duì)贍養(yǎng)人疼愛有加無任何虧欠，現(xiàn)贍養(yǎng)人因不切實(shí)際的婚戀糾紛不服被贍養(yǎng)人管教，為自身一己私利，不顧家庭和睦和鄰里勸告，嚴(yán)重傷害父母，業(yè)已侵犯了第三方被贍養(yǎng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)自愿放棄在職工作并斷絕與被贍養(yǎng)人的父母關(guān)系，從此雙方互不干涉。但其非法決定并不能免除其贍養(yǎng)父母的'法定義務(wù)。為維護(hù)被贍養(yǎng)人的合法權(quán)益，切實(shí)保障被贍養(yǎng)人的晚年生活，現(xiàn)根據(jù)相關(guān)法律，經(jīng)雙方協(xié)商一致，由贍養(yǎng)人一次性賠付被贍養(yǎng)人以下贍養(yǎng)費(fèi)用并自愿達(dá)成協(xié)議：

一：基本養(yǎng)老費(fèi)《__市城市居民人均消費(fèi)性支出（__）》

二：晚年租房費(fèi)

三：必要的精神損失及消費(fèi)性支出__元

四：保險(xiǎn)金費(fèi)用__元

五：晚年醫(yī)療保障器械費(fèi)__元

以上內(nèi)容由贍養(yǎng)人一次性兌現(xiàn)，贍養(yǎng)權(quán)力人以后生老病死不得向贍養(yǎng)義務(wù)人提出任何要求。如無兌現(xiàn)贍養(yǎng)義務(wù)人不得以任何理由向贍養(yǎng)權(quán)力人主張任何權(quán)利。

被贍養(yǎng)人（父母）＿＿

贍養(yǎng)人（子女及侵權(quán)第三人）＿＿

證明人＿＿

證明人＿＿

＿年＿月＿日

此協(xié)議一執(zhí)三份，雙方簽字蓋章發(fā)生法律效力。

照顧贍養(yǎng)老人協(xié)議書模板【篇5】

在協(xié)議簽定前由( )來向相關(guān)所有贍養(yǎng)人的家庭或其中的一員發(fā)出簽定協(xié)議日期和協(xié)議書上大概的內(nèi)容(以手機(jī)短信為準(zhǔn))，并電話再次通知到當(dāng)事人，未能在協(xié)議日完成簽字協(xié)議人員將不再補(bǔ)簽，作為完全棄權(quán)(即沒有贍養(yǎng)的義務(wù)和不得繼承被贍養(yǎng)人遺產(chǎn)。)

被贍養(yǎng)人：

住址：

贍養(yǎng)人(被贍養(yǎng)人的子女，以家庭為單位)：

自愿放棄被贍養(yǎng)人遺產(chǎn)并不參與贍養(yǎng)者，將不在此協(xié)議書上贍養(yǎng)人一欄簽字，以此作為棄權(quán)的重要依據(jù)。

贍養(yǎng)人家庭代表：

贍養(yǎng)人家庭代表：

贍養(yǎng)人家庭代表：

贍養(yǎng)人家庭代表：

贍養(yǎng)人家庭代表：

贍養(yǎng)人家庭代表：

贍養(yǎng)人家庭代表：

贍養(yǎng)人家庭代表：

為維護(hù)老年人合法權(quán)益，弘揚(yáng)中華民族尊老、敬老、養(yǎng)老傳統(tǒng)美德，發(fā)揮家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)作用，促進(jìn)家庭和睦、和諧，切實(shí)保障老年人的晚年生活，根據(jù)《憲法》、《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》、的有關(guān)規(guī)定，贍養(yǎng)人和被贍養(yǎng)人簽訂家庭贍養(yǎng)協(xié)議如下：

一、贍養(yǎng)內(nèi)容

1、被贍養(yǎng)人與贍養(yǎng)人共同生活的，被贍養(yǎng)人的生活水平不低于家庭成員生活水平。

2、被贍養(yǎng)人生病，贍養(yǎng)人應(yīng)及時(shí)給予醫(yī)治，并負(fù)責(zé)生活照料與護(hù)理。被贍養(yǎng)人無力支付的醫(yī)療、護(hù)理和照料費(fèi)用，由贍養(yǎng)人承擔(dān)。被贍養(yǎng)人生活不能自理時(shí)，由贍養(yǎng)人護(hù)理。

3、未經(jīng)被贍養(yǎng)人同意，贍養(yǎng)人不得侵占或私分被贍養(yǎng)人的財(cái)產(chǎn)及其它合法收入。

二、贍養(yǎng)人的義務(wù)：

1. 贍養(yǎng)人應(yīng)每月出資300rmb作為生活費(fèi)用給到被贍養(yǎng)人，每年收取2次，即半年為一周期收取一次(即：每半年付1800rmb，必須一次付清，不可分批到帳，)，特此新立一個(gè)帳戶為贍養(yǎng)基金(帳號(hào)和開戶行： )。時(shí)間:( )

2. 為了方便管理現(xiàn)推薦： 為代表負(fù)責(zé)賬務(wù)的管理與分配，推薦： 為監(jiān)督人，為贍養(yǎng)人的出資做公平、公正的督促作用，使贍養(yǎng)人全部的出資費(fèi)用完全應(yīng)用到被贍養(yǎng)人身上。

3. 被贍養(yǎng)人特殊情況生病或住院時(shí)，所有贍養(yǎng)人都應(yīng)共同出資負(fù)責(zé)、承擔(dān)一切費(fèi)用，不得以任何理由推脫或拒付。

三、被贍養(yǎng)人的生活安排：

1. 被贍養(yǎng)人可選擇居住在自己的住房?jī)?nèi)，安排護(hù)工人員悉心照料，護(hù)工人員每月工資在贍養(yǎng)基金中支出，被贍養(yǎng)人及護(hù)工的`日常開支在被贍養(yǎng)人的當(dāng)月養(yǎng)老金中支出。

2. 被贍養(yǎng)人可選擇與其中任何一個(gè)贍養(yǎng)人的家庭一起居住，按被贍養(yǎng)人的意愿選擇為準(zhǔn)，不得強(qiáng)迫或要挾被贍養(yǎng)人，在居住期間從贍養(yǎng)基金中每月拿出1500rmb給到贍養(yǎng)人的家庭作為辛苦照料補(bǔ)助，并可以在被贍養(yǎng)人當(dāng)月的養(yǎng)老金中支出相應(yīng)的費(fèi)用( rmb)，來作為被贍養(yǎng)人的生活費(fèi)用及日常開支(包括正常的藥品費(fèi))。

3 . 贍養(yǎng)人應(yīng)為被贍養(yǎng)人提供安全、舒適、方便的居住場(chǎng)所以及衣物、被褥等其它生活用品衛(wèi)生整潔。在做好物質(zhì)贍養(yǎng)(衣、食、住、醫(yī)等)的同時(shí)，贍養(yǎng)人應(yīng)盡力滿足被贍養(yǎng)人文化、娛樂等方面的需求，保證老年人生活充實(shí)、精神愉快。給予被贍養(yǎng)人生活上的照料，精神上的慰藉。

4. 被贍養(yǎng)人去世后，贍養(yǎng)人要按照有關(guān)規(guī)定辦理喪葬，喪葬費(fèi)用由贍養(yǎng)人承擔(dān)。

四、贍養(yǎng)人的受益：

1. 贍養(yǎng)人作為被贍養(yǎng)人的子女有照顧老人的責(zé)任，同時(shí)也享有被贍養(yǎng)人遺產(chǎn)的權(quán)利。在被贍養(yǎng)人去世后，可按最后符合條件的所有贍養(yǎng)人一起平分被贍養(yǎng)人的遺產(chǎn)(被贍養(yǎng): )照顧老人表現(xiàn)突出者可給予一定的獎(jiǎng)金。

五、贍養(yǎng)人不能盡到以上贍養(yǎng)條件的處置：

1. 沒有按時(shí)按期給被贍養(yǎng)人出贍養(yǎng)金的，(以訴第二條 1為準(zhǔn))，在按照規(guī)定日期沒有按時(shí)把款付到的，及在超出所規(guī)定付款的時(shí)間30天內(nèi)還不能交付齊差額款項(xiàng)的，即自動(dòng)取消當(dāng)事贍養(yǎng)人應(yīng)得的所有遺產(chǎn)的權(quán)利，并且無需再另行通知當(dāng)事贍養(yǎng)人。合同協(xié)議按事發(fā)時(shí)間即刻生效。特此注意!

2. 在被贍養(yǎng)人生病、住院期間要求所有贍養(yǎng)人出資共同承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，拒絕支付并在被贍養(yǎng)人出院(按出院日為準(zhǔn))一個(gè)月內(nèi)還不能把應(yīng)付的費(fèi)用補(bǔ)齊時(shí)，即自動(dòng)取消當(dāng)事贍養(yǎng)人應(yīng)得的所有遺產(chǎn)的權(quán)利，并且無需再另行通知當(dāng)事贍養(yǎng)人。合同協(xié)議按事發(fā)時(shí)間即刻生效。特此注意!

六、被協(xié)議為有效協(xié)議，贍養(yǎng)人必須切實(shí)遵守。

照顧贍養(yǎng)老人協(xié)議書模板【篇6】

被贍養(yǎng)人：

，男，68歲，住址：

，女，68歲，住址：

贍 養(yǎng) 人：

，男，45歲，住址：

，男，39歲，住址：

，男，44歲，住址：

，男，38歲，住址：

為維護(hù)老年人合法權(quán)益，弘揚(yáng)中華民族尊老、敬老、養(yǎng)老傳統(tǒng)美德，發(fā)揮家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)作用，促進(jìn)家庭和睦、和諧，切實(shí)保障老年人的晚年生活，根據(jù)《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》、《婚姻法》等有關(guān)規(guī)定，贍養(yǎng)人和被贍養(yǎng)人簽訂家庭贍養(yǎng)協(xié)議如下：

一、贍養(yǎng)內(nèi)容

1、被贍養(yǎng)人__X自愿與被贍養(yǎng)人__X在羅嶺鎮(zhèn)花園村新農(nóng)組共同生活。

2、被贍養(yǎng)人__X的`生活等一切費(fèi)用由其倆兒子__X和__X共同承擔(dān)，與__X、__X無關(guān)。

3、被贍養(yǎng)人__X的生活費(fèi)由其子__X、__X共同負(fù)擔(dān)，每人每年各付人民幣為3000元，共計(jì)6000元。此贍養(yǎng)費(fèi)分正月和臘月兩次付清。

4、如果被贍養(yǎng)人__X生病需住院治療，其費(fèi)用均由其倆兒子__X和__X共同承擔(dān)。與被贍養(yǎng)人__X的倆子__X、__X無關(guān)。

5、被贍養(yǎng)人__X終老的所需一切費(fèi)用也全部由其子__X、__X承擔(dān)，與被贍養(yǎng)人__X的倆子__X、__X無關(guān)。

二、附則

1、本協(xié)議為永久性契約，贍養(yǎng)人必須切實(shí)遵守，贍養(yǎng)關(guān)系不存在時(shí)為自然終止日。

2、贍養(yǎng)人不執(zhí)行本協(xié)議約定義務(wù)的，愿意接受依法強(qiáng)制執(zhí)行。

3、本協(xié)議由村(居)委會(huì)監(jiān)督執(zhí)行。

4、本協(xié)議可經(jīng)司法公證。

5、本協(xié)議未盡事項(xiàng)參照《中華人民共和國(guó)車?yán)夏耆藱?quán)益保障法》。

6、本協(xié)議一式三份，贍養(yǎng)人、被贍養(yǎng)人、村(居)委會(huì)各執(zhí)一份。

贍養(yǎng)人(簽字)：

被贍養(yǎng)人(簽字)：

20__年12月26日

照顧贍養(yǎng)老人協(xié)議書模板【篇7】

被贍養(yǎng)人：

________，男，68歲，住址：________區(qū)________鎮(zhèn)________村新農(nóng)村民組

________，女，68歲，住址：戶口屬________縣________鄉(xiāng)董祠村，現(xiàn)住________村新農(nóng)組

贍養(yǎng)人：

________，男，45歲，住址：________區(qū)________鎮(zhèn)________村新農(nóng)村民組

________，男，39歲，住址：________區(qū)________鎮(zhèn)________村新農(nóng)村民組

________，男，44歲，住址：________縣________鄉(xiāng)董祠村

________，男，38歲，住址：________縣________鄉(xiāng)董祠村

為維護(hù)老年人合法權(quán)益，弘揚(yáng)中華民族尊老、敬老、養(yǎng)老傳統(tǒng)美德，發(fā)揮家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)作用，促進(jìn)家庭和睦、和諧，切實(shí)保障老年人的.晚年生活，根據(jù)《憲法》、《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》、《婚姻法》等有關(guān)規(guī)定，贍養(yǎng)人和被贍養(yǎng)人簽訂家庭贍養(yǎng)協(xié)議如下：

一、贍養(yǎng)內(nèi)容

1、被贍養(yǎng)人________自愿與被贍養(yǎng)人________在________鎮(zhèn)花園村新農(nóng)組共同生活。

2、被贍養(yǎng)人________的生活等一切費(fèi)用由其倆兒子________和________共同承擔(dān)，與________、________無關(guān)。

3、被贍養(yǎng)人________的生活費(fèi)由其子________、________共同負(fù)擔(dān)，每人每年各付人民幣為3000元，共計(jì)6000元。此贍養(yǎng)費(fèi)分正月和臘月兩次付清。

4、倘若被贍養(yǎng)人________生病需住院治療，其費(fèi)用均由其倆兒子________和________共同承擔(dān)。與被贍養(yǎng)人________的倆子________、________無關(guān)。

5、被贍養(yǎng)人________終老的所需一切費(fèi)用也全部由其子________、________承擔(dān)，與被贍養(yǎng)人________的倆子________、________無關(guān)。

二、附則

1、本協(xié)議為永久性契約，贍養(yǎng)人必須切實(shí)遵守，贍養(yǎng)關(guān)系不存在時(shí)為自然終止日。

2、贍養(yǎng)人不執(zhí)行本協(xié)議約定義務(wù)的，愿意接受依法強(qiáng)制執(zhí)行。

3、本協(xié)議由村（居）委會(huì)監(jiān)督執(zhí)行。

4、本協(xié)議可經(jīng)司法公證。

5、本協(xié)議未盡事項(xiàng)參照《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》。

6、本協(xié)議一式三份，贍養(yǎng)人、被贍養(yǎng)人、村（居）委會(huì)各執(zhí)一份。

贍養(yǎng)人（簽字）：________

被贍養(yǎng)人（簽字）：________

________年________月________日