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醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請授權(quán)書11篇

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醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請授權(quán)書11篇大全

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請授權(quán)書怎么寫?授權(quán)書是由當(dāng)事人預(yù)備,及賦與一位他信任的人之一項權(quán)力。下面是小編為大家整理的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請授權(quán)書,僅供大家參考借鑒,希望大家喜歡!

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請授權(quán)書11篇

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請授權(quán)書篇1

申請人:

性別:__

出生年月:_年_月

民族:_族

工作單位:____

職業(yè):_____

住址:_________

聯(lián)系電話:_______

被申請人:

單位名稱:_______(要寫全稱)

地址:______

聯(lián)系電話:_______

法定代表人(負(fù)責(zé)人)姓名:_____

職務(wù):______

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實和理由

____年_月_日,申請人到被申請人處就診,因……(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由。)

此致

_____縣(區(qū))衛(wèi)生局

申請人:____

____年__月__日

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請授權(quán)書篇2

申請人:姓名:___,性別:__,出生年月:_年_月,民族:_族,工作單位:____,職業(yè):_____,住址:_________,聯(lián)系電話:_______,醫(yī)療事故鑒定委托書。

被申請人:單位名稱:_______(要寫全稱),地址:______,聯(lián)系電話:_______。

法定代表人(負(fù)責(zé)人):姓名:_____,職務(wù):______。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實和理由

____年_月_日,申請人到被申請人處就診,因……(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由。)

此致

_____縣(區(qū))衛(wèi)生局

申請人:____

____年__月__日

附:證據(jù)材料______

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請授權(quán)書篇3

1、醫(yī)療事故鑒定陳述書(包括患者姓名、年齡、住址、就醫(yī)經(jīng)過、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫(yī)學(xué)會提出申請(5份);

2、患者及代理人身份證印件、代理人委托書、死者戶口本;

3、門診、住院病歷及報告單及復(fù)印件;

4、鑒定費4000元;

5、患者方聯(lián)系電話

本人作為________公司法定代表人,在此授權(quán)_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人,以我公司名義并代表我公司全權(quán)處理以下事宜:

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請授權(quán)書篇4

申請鑒定人

患者

情況

姓名

性別

年齡

病案號

乙方同意接受上述賠償款項,并放棄對甲方的其它一切權(quán)利,不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其它任何責(zé)任。

單位

聯(lián)系電話

住址

身份證號

記住:凡事預(yù)則立,不預(yù)則廢。辦任何事情都要講究程序的,而且必須嚴(yán)格遵守,一環(huán)扣一環(huán),來不得半點疏忽和遺漏,否則一定會出差錯的。

郵編

就診科別

患者

代理人

(一)夫妻雙方協(xié)商一致將出資額部分或者全部轉(zhuǎn)讓給該股東的配偶,過半數(shù)股東同意、其他股東明確表示放棄優(yōu)先購買權(quán)的,該股東的配偶可以成為該公司股東;

姓名

與患者關(guān)系

聯(lián)系電話

單位

證件號

醫(yī)療機構(gòu)情況

名稱

法人代表

電話

機構(gòu)代碼

地址

郵編

醫(yī)療機構(gòu)

代理人

姓名

與機構(gòu)關(guān)系

聯(lián)系電話

單位

證件號

甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費用計人民幣__元,另人保財險公司賠償給乙方各項費用__元人民幣,兩項共計金額__元人民幣(捌仟元整人民幣)。

就(患者)與(醫(yī)療機構(gòu))之間的醫(yī)患糾紛,經(jīng)雙方協(xié)商,共同要求委托醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。有關(guān)醫(yī)

療經(jīng)過、爭議要點、鑒定要求、答辯材料等另附。

患方簽字:醫(yī)療機構(gòu):(蓋章)

醫(yī)方簽字:

年月日年月日

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請授權(quán)書篇5

編號:_________________________________

醫(yī)療機構(gòu)名稱:_________________________

法定代表人:___________________________

醫(yī)療機構(gòu)地址:_________________________

郵政編碼:_____________________________

機構(gòu)代碼:_____________________________

鑒定申請:

代理人姓名:___________________________

與醫(yī)療機構(gòu)關(guān)系:_______________職業(yè):_____________________________職務(wù):_____________________________

性別:_________________________身份證號:_________________________聯(lián)系電話:_________________________

年齡:_________________________通訊地址:_________________________

患者姓名:_____________________病案號:___________________________就診科室:_________________________

委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過,請求鑒定理由):___________________________________________________________

醫(yī)療機構(gòu):_________________________(公章)

代理人簽名:_______________________

日期:________年________月________日

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請授權(quán)書篇6

申請人:

被申請人:

法定代表人:

申請事項:

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

事實和理由:

申請人于__年年10月4日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩,于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),1時03分順利產(chǎn)下一男嬰,并安全返回病房,嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療,轉(zhuǎn)科診斷:

1、早產(chǎn)極低體重兒。

2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病,需要使用機械通氣機(呼吸機)進(jìn)行機械通氣治療,在醫(yī)護人員告知后,申請人當(dāng)即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備(其呼吸機正在使用),致使被申請人束手無策,一直沒有對嬰兒進(jìn)行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是,直至3時05分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)茂__市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子,使其能及時得到治療,二話沒說,亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院??墒?,直至4時,被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至__市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后,由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄,需要重新化驗、診斷,確診病情,至5時,才使用呼吸機治療。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療,有諸多疑點:一是固爾蘇價格昂貴,被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間,其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后;二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫,偽造假處方的可能性很大,因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方,只是書寫一便條,申請人憑該便條到收款處交款,憑收款單到藥房取藥,整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn);三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符,固爾蘇為低溫保存的水劑,申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合,沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇,即是說,在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇,在8小時內(nèi)不能吸痰,被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄,實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。

嬰兒到__市人民醫(yī)院后,經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救,因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療,而被申請人沒有該設(shè)備,使嬰兒未能得到及時、有效的治療,長期處于低氧狀態(tài),最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果,完全是被申請人的過失行為所致。

為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯,特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請,請求貴局依法給予鑒定。

此致

敬禮!

申請人:___

20__年__月__日

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請授權(quán)書篇7

申請人:

性別:女

民族:漢

工作單位:

住址:

聯(lián)系電話:

被申請人:

地址:

聯(lián)系電話:

法定代表人:

職務(wù):醫(yī)院院長

聯(lián)系電話:

申請事項:

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

事實和理由:

20__年10月_日,申請人到被申請人處就診,經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__年10月_日,申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。__年10月_日,申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__年10月日,申請人因膽管損傷,腹腔感染,雙側(cè)胸腔積液,切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后,保住了性命?,F(xiàn)在康復(fù)階段,半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

根據(jù)上述事實,申請人認(rèn)為:

一、__年10月_日,申請人被推進(jìn)手術(shù)臺,接受腹腔鏡取石手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),被申請人沒有及時改變手術(shù)方案,仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,而被申請人并未及時進(jìn)行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī),未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案,以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,毫無客觀依據(jù),憑借主觀臆斷,盲目蠻干,草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二、__年10月_日,申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補膽管手術(shù),荒唐的是,被申請人不能勝任膽管修補手術(shù),卻堅持開腹。后以未找到膽管為由,沒有進(jìn)行膽汁引流,又將切口縫合,導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生,又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下,任由申請人在病房中躺了三天,直至病情加重瀕臨死亡,不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

三、術(shù)后被申請人未及時進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù),是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

四、被申請人未履行告知義務(wù),在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下,沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,使申請人在不知情的情況下,接受了草率的治療和護理,造成申請人身體損害,病情迅速惡化,瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述,被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療及護理常規(guī),診查失誤,手術(shù)錯誤,搶救不力,未及時做出轉(zhuǎn)院處理,未履行告知義務(wù),造成申請人人身損害,病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險,但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由,為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為,特提出醫(yī)療事故鑒定申請,請求貴局給予依法鑒定。

此致

敬禮!

申請人:___

20__年__月__日

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請授權(quán)書篇8

申請人:

被申請人:

治療經(jīng)過:

20__年10月6日申請人被打傷面部,20__年11月2日到被申請?zhí)幦朐涸\斷治療,經(jīng)被申請?zhí)嶤T檢查診斷意見為:左側(cè)下頜骨骨折,20__年11月8日下午,被申請?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請人進(jìn)行手術(shù),術(shù)后,申請人一直無法張嘴,張口愛限,住院22天,申請人一直未見好轉(zhuǎn),而且面部已無感覺,但被申請人卻執(zhí)意讓申請人回家休息,20__年11月24日,申請人輸出院手續(xù),申請人回家后,病情越來越嚴(yán)重,后于20__年__月14日,申請人到北京中國人民解放軍醫(yī)院進(jìn)行檢查,給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為:左側(cè)髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛,左側(cè)面褆神經(jīng)損傷?,F(xiàn)在申請人已面癱而且聽力明顯下降,張口受限。

在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄專科檢查已寫明,口腔狀張口受限,開口型正中,頜面部,雙側(cè)頜面對稱,給過診院手術(shù)后,申請人傷未治愈,而且病情加重,又因為手術(shù)導(dǎo)致申請人增加了新的病癥,被申請人處手術(shù)明顯存在嚴(yán)重錯誤。

此致

敬禮!

申請人:___

20__年__月__日

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請授權(quán)書篇9

申請人:____信,男,現(xiàn)年__歲。住址:______號。身份證號碼:______。聯(lián)系電話:____

被申請人:____人民醫(yī)院

申請事項:

一、請求對南康市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進(jìn)行鑒定。

二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進(jìn)行鑒定。

事實和理由:

申請人之妻朱啟英因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于20__年10月4日入住被申請人處,入院診斷為:1.腦出血;2.高血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動脈瘤。

診療經(jīng)過:經(jīng)過26天住院治療,于20__年10月30日出院,出院診斷情況:患者失語較前有所好轉(zhuǎn),右側(cè)肢體偏癱。事實,申請人出院后,病情并未如醫(yī)院所述,實際情況更加嚴(yán)重,目前完全失語,肢體不但偏癱,且逐漸萎縮,接近植物人狀態(tài),讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家,申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成,原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù),部位偏離,誤傷神經(jīng)。為此,特申請依法鑒定。

此致

敬禮!

申請人:___

20__年__月__日

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請授權(quán)書篇10

申請人:

被申請人:醫(yī)院,地址,聯(lián)系電話。

法定代表人(負(fù)責(zé)人):姓名:職務(wù)醫(yī)院院長。

申請事項:

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

事實和理由:

20__年11月11日下午,申請人之子___(病人)因身體不適到被申請人處就診,并住院治療。至11月13日下午,經(jīng)檢查,診斷為“肺血栓”,并將病情告知病人。至11月14日凌晨,申請人接到醫(yī)院病危通知后,趕到醫(yī)院時,看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上,左臉有一傷口,血流至耳朵(已凝固),且手腳冰涼,已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī),草率治療,未及時做轉(zhuǎn)院處理,搶救不力,導(dǎo)致病人不治身亡。

1、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī),未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院,且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實得了肺血栓,當(dāng)天費用清單為證),第三天下午,才檢查出病人患的是“肺血栓”,延誤了病情,使病人未得到及時救治,而不治身亡。不僅如此,被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下,不僅沒有及時給病人予以救治,而且直至病人死亡時,采取的均為二級護理,病房中無任何救治設(shè)備放置,且病人死亡時,并非死在自己的病床上,而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上,且臉上有血。從以上情形不難看出,院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù),嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī),對病人未給予及時救治和護理,是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

2、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后,根據(jù)診療常規(guī),在明知自己無醫(yī)治條件的情況下,對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護理,也未及時通知申請人陪護,亦未及時將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制,病情惡化,且搶救不力,也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。

3、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后,在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下,還不及時告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果,使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理,造成病人身體損害,病情迅速惡化,最終導(dǎo)致死亡。

4、被申請人在病人死亡后,其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致,先前說是“肺血栓”,過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對院方的此做法,讓人難以理解,使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上,有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。

綜上所述,被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療護理常規(guī),搶救不力,未及時做出轉(zhuǎn)院處理,并且未履行告知義務(wù),造成病人病情惡化,最后不治身亡,因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由,現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

敬禮!

申請人:___

20__年__月__日

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請授權(quán)書篇11

一、寫明申請人的基本情況(包括姓名、出生年月、職業(yè)、住址、電話等);

二、被申請人的基本情況;

三、申請事項;

四、事實和理由;

五、證據(jù)材料。

醫(yī)療鑒定的時間期限:

負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭議雙方當(dāng)事人提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到醫(yī)學(xué)會的通知之日起10日內(nèi)提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書面陳述及答辯。負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)自接到當(dāng)事人提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內(nèi)組織鑒定并出具醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。也就是說如果是現(xiàn)在申請鑒定,醫(yī)學(xué)會正式受理后60日內(nèi)應(yīng)該拿到鑒定書。

醫(yī)療事故的鑒定部門:

衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行為的報告或者醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人要求處理醫(yī)療事故爭議的申請后,對需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的,應(yīng)當(dāng)交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定;醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議,需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的,由雙方當(dāng)事人共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。

設(shè)區(qū)的市級地方醫(yī)學(xué)會和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)組織首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作。省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)組織再次鑒定工作。

此致

敬禮!

申請人:___

20__年__月__日

1747809