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貧困助學金申請書最新版模板免費十篇

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貧困,指在經(jīng)濟或精神上的貧乏窘困,稱之為貧困,是一種社會物質(zhì)生活和精神生活貧乏的現(xiàn)象,貧困是一種社會物質(zhì)生活和精神生活的綜合現(xiàn)象。下面小編給大家?guī)碡毨е鷮W金申請書最新版模板免費十篇,希望能幫助到大家!

貧困助學金申請書最新版模板免費1

尊敬的各位領(lǐng)導、老師:

您好!

我叫__是___班的大一新生,我是一名喜愛讀書、熱愛集體并且性格溫和的女孩。我出生在一個貧窮而又落后的小村。家中有五口人,在家務(wù)農(nóng),由于多年的勞累,父母兩人身體狀況較差,母親身體更差。農(nóng)業(yè)收入低微,所以全年收入十分微薄,我還有一個弟弟正在就讀初中,由于我們姐弟兩都在求學,家境一直不寬裕。鑒于我家的經(jīng)濟條件較差,村委會和縣政府給我出具了貧困生的三級證明,希望學校給予經(jīng)濟上的照顧。我一直很刻苦,雖然我現(xiàn)在的成績不是最優(yōu)秀的,但我一直都在努力。一有時間就看書學習,我認為這是對家人對自己最大的回報。我也是一個非常節(jié)儉的同學,知道父母掙錢來之不易,所以我從來不亂花一分錢,就像爸爸說的一樣:錢一定要換來一些有意義的東西,就像我把所有可以省下來的錢供你和你弟弟上學樣,我們?nèi)疫@樣省吃儉用誰都不后悔。正是由于父親的這句話我每當走進超市時,從不買一件自己不是非用不可的東西??忌洗髮W以后,我深知上學的機會來之不易。我省吃簡用,化壓力為動力,化愛為能量,無時無刻不在努力著,我喜歡交朋友,也很愿意幫助別人,因為和你們在一起我便丟掉了貧困的煩惱,有你們的幫助我就不覺得孤單,因為有你們我會更加的鑒定信念!我希望通過我的努力,能讓我的家人寬慰,用良好的成績來回報幫助過我的親人,朋友和老師,來回報國家和社會。

其實我是一個比較戀家的.女孩,我時常想念我的爸媽,我的弟弟,但我又不愿意回去,因為每次回家都要向爸爸要生活費,雖然爸爸每次都給足我生活費,不讓我在學校受委屈,但我知道那錢的來之不易,那錢的背后浸滿了爸爸的血汗! 現(xiàn)如今,黨和國家的政策是大力發(fā)展教育事業(yè),資助那些貧困又刻苦學習的學生。這讓我這樣的學生看到了希望,這對我來說非常重要。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學生的關(guān)心。真誠希望領(lǐng)導、老師給我一次機會,一解我求學之路的燃眉之急。我會以200%的努力好好學習,爭取上進!做一名優(yōu)秀的大學生。

此致

敬禮

申請人:

時間:年 月 日

貧困助學金申請書最新版模板免費2

敬愛的學校領(lǐng)導:

我是__,因家庭經(jīng)濟困難,特申請貧困生助學金。

我來自一個貧苦的家庭,父母憑借讀書跳出了農(nóng)門,好不容易在縣城找到了一份穩(wěn)定的工作,這幾年由于單位效益不景氣,父母的工資時常發(fā)不下來,再加上前幾年靠帶款剛買上房子,生活更是雪上加霜,我還有一個弟弟正在上高二也需要用錢,加上我上學高額的學費,使我們家庭難以承受,父母為了使家庭的生活水平好點,常常在外面搞兼職,早出晚歸,望著父母那一天天瘦下的身軀,我看在眼里痛在心理,買房時所貸30萬元的房貸,隨著時間的一天天流逝也快要到期了,父母怎么會不急呀,望著媽媽那有黑變白的頭發(fā),望著爸爸那魁梧的身軀越來月瘦弱,我恨自己不能長大,為父母排憂解難,減輕家庭負擔。

大學的生活對別人來說也許是輕松安逸,但對于我來說卻不是,在我沒有上大學之前,聽以前高一級的同學說,大學的生活很輕松,不像高中那么忙,有許多閑暇的時間供自己安排,我當時很高興,因為我可用我那閑暇的時間在外面做兼職,不但可以減輕父母的負擔,也可以鍛煉自己的能力,增加自己的社會閱歷,豐富自己大學的生活。當我走進大學校門,聽說國家對貧困大學生有補助政策,非常高興希望能得到補助,減輕家庭負擔,所以我申請了貧困補助。我們班的貧困生是比較多的,我想有貧困也不是什么壞事,貧困能更磨練我們的意志.我是一名貧困生,我有自己的經(jīng)歷,我的經(jīng)歷使我認識到貧困不能給我們帶來什么阻礙,我們最大的阻礙在我們心中,只有你克服了自己的貧困心理,你才能做的更好,”人窮志不窮”,‘窮且益堅”,這么一句古語已經(jīng)告訴我們了,我想我自己不會被貧困擊倒.而且會更加努力.來改變我們的現(xiàn)狀,因為只有這樣我們才能擺脫貧困,否則我們會一直貧困下去.貧困不是我們的絆腳石,相反他是我們的動力.激發(fā)我們的斗志,使我們更加堅強、更加積極向上、生活的更快樂。

因此我希望能夠得到學院的助學金,緩解一點經(jīng)濟壓力。但如果有更需要的同學需要,請把助學金留給他們,最后我想說:謝謝我們的黨,感謝我們的政府有這么好的政策,我會用今天的汗水澆注明天的輝煌,來回報我們的社會。

此致

敬禮

申請人:

時間:年 月 日

貧困助學金申請書最新版模板免費3

尊敬的校領(lǐng)導:

您好!

我是__年考入我校__化工學院應用化工技術(shù)專業(yè)就讀的一名學生,我叫__。

我家住在_市_鎮(zhèn)_村,家里現(xiàn)有五口人。年邁的奶奶常年臥病在床,需要很多的醫(yī)藥費,姐姐現(xiàn)在就讀于__科技大學研究生院外語系。

大一我發(fā)了一學年的傳單,因為我深刻的意識到自己也應該需要靠自己的勞動來緩解家里的負擔。可這兩年來的物價上漲讓我發(fā)現(xiàn)努力賺來的那點錢根本幫不了多大的忙,而我只能更加的省吃儉用??删驮谌ツ?,在我往家里打了一個電話之后得知:母親從田里回家時,因為天黑她被一輛車撞到了,司機逃逸,幸好傷勢不是很嚴重,可還是肩膀骨折并斷了兩根肋骨。母親的傷讓原本就負擔沉重的家里雪上加霜,母親的肩膀到現(xiàn)在還很難抬起,從那以后就更不能干重活了。今年在糧食收獲的時候連續(xù)下雨,導致莊稼嚴重減產(chǎn),今年的學費也是暑假我們掙錢和母親到親戚家借來的。以上的內(nèi)容便是我家一些基本情況的簡單介紹。

現(xiàn)在我已經(jīng)成為一名大二的學生了,在校的這兩年里,我收獲了許多。班級就如同一個小家,在這個家庭里,我找到了一些與我志同道合的朋友,結(jié)交了一位認真負責的導師,并從中獲取了大量的專業(yè)知識,這些無疑是我以后走向社會的財富。對于身在其中的我來說,為這個小家付出是我義不容辭的責任。

我希望我可以得到這次的助學金,那樣可以減少一些學費帶來的家庭負擔,生活得到一些補助,我很需要這筆錢,真誠希望領(lǐng)導和老師能給我這次機會,使我能夠全身心的投入到學習中,再也不用為生活費去發(fā)愁,我也會繼續(xù)努力學習,以及積極參加各種活動,爭取將來可以為國家和社會貢獻出自己的一份力量。我會努力發(fā)展自己爭取能夠成為一名全面發(fā)展的大學生。積極奉獻自己的力量,日后自己一有能力,就馬上回報社會,回報學校給我的幫助!并且去幫助所有需要幫助的人。真心的感謝學校領(lǐng)導和老師能給我這次申請的機會,并希望領(lǐng)導老師能夠批準我的申請。謝謝!

此致

敬禮

申請人:

時間:年 月 日

貧困助學金申請書最新版模板免費4

尊敬的院領(lǐng)導:

由于我個人家庭的一些因素,此次我申請了貧困助學金。我是一個農(nóng)村出來的孩子,從小就跟著爺爺奶奶身邊,父母由于自己工作的問題一直在外地打拼。所以對于我們的家庭情況來說,是比較困難的。所以我這次想申請貧困生補助,希望能夠得到這次補助為我的家庭減輕一些負擔。

我的爺爺奶奶現(xiàn)在已經(jīng)七十多歲了,快接近八十了,我不知道該如何去心疼他們,當我讀大學之后就很少能夠回去看一看他們,也很少能夠給他們打個電話,因為他們不太會用電話,所以有時候打電話也接不到。父母一直在外務(wù)工,更不能時時刻刻回去探望他們了。父母雖然在外很久,但是做的都是一些底層的工作,工資微薄,不足以養(yǎng)活我們這一大家子人。這次讀大學,我爸媽還是找別人借的錢,因為我這個專業(yè)的學費實在是有些貴的。有時候我也很懊惱為什么要選擇這樣一個專業(yè),給家里帶來這么大的負擔。此外我還有一個弟弟正在讀高中,花銷也比較大,不僅是在校期間還是在外補課都是一筆大開銷。我作為家里的長女卻沒有辦法給家里減輕一些負擔我真的很內(nèi)疚,所以這次想通過申請補助金,為家里盡量減少一些負擔,也給家里帶來一些別的生氣。

在校期間,我一直都非常的注重自己的德行,從未有違反過任何的紀律,我是一個特別重視紀律的人,因為我知道違反紀律之后的后果是我無法承受的,也是這一點催促著我緊抓自己,不讓自己犯錯。在大學的這段時間里,我感到非常的開心,因為大學是一個讓人奮進的校園,這里有青春,有朝氣,也有理想。雖然有時候現(xiàn)實會有一些窘迫,但是對于我來說,一切都不是問題,我愿意努力,去打敗那些攔住我去路的難題。

如果這次申請到了助學金,我會更加努力的學習,不辜負學校領(lǐng)導,以及國家對我們困難學生的幫助。我也一定銘記這一份鼓舞,給我今后不斷的打氣。我也知道,只有自己真正的強大起來了,才不會被一些現(xiàn)實的窘迫所難倒,我相信這也是學校想通過這樣的補助告訴我們的道理,我相信這也是這一筆補助所要傳達的真正的含義。我想申請這份補助,為我的生活,為我的家庭減輕負擔,也讓我的生活多一點光明和動力,感謝!

此致

敬禮

申請人:

時間:年 月 日

貧困助學金申請書最新版模板免費5

尊敬的校領(lǐng)導:

我是外語學院英語專業(yè)___。

我來自一個農(nóng)村貧困孤兒低保家庭,家里一共4口人,爺爺奶奶弟弟和我。

早在幾年前父母就已離婚,我們一直跟父親生活在一起,后來家庭遭遇變故,父親去世。家里只剩下年邁的爺爺奶奶和還在學校讀書的我們。爺爺椎管狹窄造成下肢不完全性癱瘓,導致行動不便,需服藥治療。奶奶患有糖尿病、高血壓、心臟病需要長期服藥控制病情,定期去醫(yī)院復查治療。雖然爺爺每個月有1200元的退休金,但這剛夠家里省吃儉用基本的生活開支以及二老的醫(yī)藥費。我和弟弟上學的費用都是社會上愛心人士資助下完成的?,F(xiàn)在我剛剛步入大學,巨額的學費加上每個月的生活費對我們這樣的家庭來說無疑是雪上加霜。

由于經(jīng)濟十分的困難,如今家里已經(jīng)沒有辦法供應我讀大學高額的學費和生活費?,F(xiàn)在的情況是弟弟正在讀高中,我也剛升大一,我跟弟弟一個月單單吃飯的開銷最少的需1000元左右,而家里爺爺?shù)耐诵萁鸺懊總€月200元的低保補助根本無法維持正常的開銷,我們的的學業(yè)對家庭來說真的是相當大重的負擔。

從小我就認真的讀書,在班級的成績也算名列前茅,希望 長大之后可以憑借自己優(yōu)異的成績走進大學,畢業(yè)之后找份好工作,努力掙錢為家里分擔一些。終于考上了理想的大學,可是全家都為我高額的學費而犯愁,為了讓我繼續(xù)學業(yè),他們東拼西湊、向親戚朋友借錢來供我讀書。

來到大學,我深知上學的機會來之不易,我也深知我們家的情況,因此,我省吃儉用,下定決心要化壓力為動力,化愛為能量,要無時無刻的努力著,希望通過自己的努力,讓大家肯定我,讓家人感到寬慰。

現(xiàn)如今,黨和國家的政策是大力發(fā)展教育事業(yè),國家可以幫助像我這樣情況的貧困生。聽說有這一政策的時候,我是真的相當?shù)拈_心,這讓我看到了一絲絲希望,它使得我上大學路變得不再那樣坎坷。無論怎么樣我都十萬分的感謝黨和國家對貧困學生們的關(guān)懷,你們的決策讓多少像我這樣情況的學校有了重返校園的機會,有了繼續(xù)就讀的希望。這次, 我也真誠地希望學院領(lǐng)導能夠給我一次機會,一次我為家人分擔的機會,一解我求學之路的燃眉之急。

此致

敬禮

申請人:

時間:年 月 日

貧困助學金申請書最新版模板免費6

尊敬的各位領(lǐng)導、老師:

你們好

我是__大學的20__級新生,我來自一個落后山區(qū)的貧困家庭,家庭收入甚微,全家支出就依靠父母在家務(wù)農(nóng)來維持。由于父母常年在田間勞作,身體積累了很多疾病,長期看病吃藥,家庭狀況每況愈下。

現(xiàn)在,父母因多年的勞累而更顯得蒼老,更無力外出打工,而靠著家里種田賣糧的微薄收入,還要支付我讀書的巨額學費和生活費,使得本來貧困的家庭更是雪上加霜,日子越過越緊張,但為了我的前途,他們一直咬牙堅持,終年起早貪黑,省吃儉用,看著父母日漸佝僂的身軀,心頭的酸楚陣陣襲來,讓我充滿了自責與愧疚。

考慮到家里的實際情況,為了減輕父母的負擔,我原本想放棄求學這條道路,外出打工,但當我看到父親期盼的眼神時,我打消了這個念頭。父親堅定的態(tài)度是我堅定了求學的信念。從那以后,我更刻苦的努力學習,努力珍惜這來之不易的學習機會。我知道,自己背負著父母的殷切希望,承載著他們這一生的使命,所以我告訴自己,無論條件多么惡劣,我都要堅持!我真切的希望通過我的努力,能給我家人以寬慰。他們給了我希望,我定要用加倍的努力來回報。

窮人的孩子早當家,為了使他們付出的能得到一絲安慰,我從小到大都在各方面嚴格要求自己,力求做得更好。生活的磨練打造了我的懂事,辦事認真負責,學習刻苦努力,生活態(tài)度樂觀向上,生活作風,習性優(yōu)良。大學雖說是一個全新的與社會接軌的舞臺,學習不再是唯一的勝券,他對我們優(yōu)良更高的要求,但在學習上,生活上,思想上要更加的不斷努力,同時不斷反思調(diào)整自己。

這次的助學金給我送來了一線光明,我希望可以通過這次助學金申請的評審,并利用這份助學金為父母減輕負擔,緩解一下我家里的經(jīng)濟壓力,也讓我的一卸下心里的包袱,更好地去參與學習,繼續(xù)順利的完成學業(yè)。我真誠的希望領(lǐng)導能夠考慮我的實際情況,批準我的申請。

我的家里雖然暫時處于困難時期,但這并不會讓我覺得自卑。我想,這也許是一個考驗我的時候吧。窮且志堅,我不會被困難擊倒,因為風雨過后就會有彩虹,取而代之的會是成功,因此,我鄭重的向您申請本次助學金。

此致

敬禮

申請人:

時間:年 月 日

貧困助學金申請書最新版模板免費7

尊敬的校領(lǐng)導:

您好!我叫___,是電子商務(wù)__班的一名學生。我來自_的小鎮(zhèn)。

五口之家主要以幾畝農(nóng)田的莊家收成作為家庭的唯一經(jīng)濟來源。平時家里沒有什么特別經(jīng)濟收入,大學期間的高額學費和生活費,使得本來困難的家里更加雪上加霜。為了給家里增加收入,爸爸去礦里上班,長期在礦上上班,使得身體沒有以前那么硬朗,可不幸的是卻被礦車撞到了上身,鎖骨斷了,雖然礦上給支付了大部分的醫(yī)藥費,但是還有其他的錢也令我們不堪重負,最重要的是父親從此失去了勞動力,家里的收入斷了,就連種地都成了問題。

在生活上,我樸素節(jié)儉,嚴于律己,寬于待人,尊敬師長,并在平時積極和同學交流溝通、融洽和睦地相處。大學的學習生活,是我人生中一個極為重要的階段,在這期間,我不與同學比吃穿,只比在大學學到了什么、學到了多少,在各個方面都獲得了巨大的進步,綜合素質(zhì)得到了很大的提高。另外由于家庭經(jīng)濟情況不好,所以自從在專科時期我就開始利用課余時間、節(jié)假日勤工儉學:在校外做過發(fā)單員、促銷。

我現(xiàn)在是大三,申請國家助學金的成功率很小,我知道很多同學都是貧困生,家里都沒有多少錢,很需要這筆錢來減輕家庭負擔。我也非常需要它,我每個月省吃儉用,月花費也要五百左右,家里根本沒給錢我做伙食費、生活費,我只能靠自己的努力做好勤工儉學的事,另外我還希望我能得到國家助學金,那樣學費可以減少一些,生活也有一些補助,我真的很需要這筆錢,真誠希望領(lǐng)導給我一次機會,讓我能全身心的投入到學習中,再也不必為生活費和學費而發(fā)愁,我會繼續(xù)努力好好學習,爭取上進!

我在校期間品行良好,成績優(yōu)良,遵紀守法,無違法違紀行為,誠實守信,做事遵守承諾。我平時對同學們都很熱情,因為受父母的影響,無論家庭情況是怎樣,但也一定要熱心幫助同學,給人以微笑,再此同時也要熱愛學習,因為無論在任何時候知識都是很重要的,因為父母深知知識的重要性。

以上所說的都是我的肺腑之言,并無半句虛言,希望校領(lǐng)導能批準我的助學金申請書順利通過,謝謝!

此致

敬禮

申請人:

時間:年 月 日

貧困助學金申請書最新版模板免費8

尊敬的領(lǐng)導:

您好!

我是__理工大學化工與能源學院__級__班的學生___,家住湖南省___,地處偏遠的湖南西部山區(qū),當?shù)亟煌ú槐?,?jīng)濟極不發(fā)達。

__年_月,當我接到大學錄取通知書時,真是喜憂參半:喜的是,終于可以進入夢寐以求的大學學習;憂的是,每年3100元的學費從何而來?父母拿著我的錄取通知書四處奔走,東借西湊,可是9月份我到大學報到時,仍然還欠600元學費沒有交清,是偉大的母校以她寬容的胸膛接納了我這個寒門學子。

可是如今,父母不再年輕,體弱多病,家境亦無好轉(zhuǎn),面對每年8000元的學費以及廣州高昂的生活開支,親朋好友的幫助簡直是杯水車薪!而我除了要完成學業(yè)和科研工作之外,還兼任了社會工作,業(yè)余打工的所得很是有限。但是,我依然堅定地選擇了讀研這條路,因為我知道,在求學成才面前,任何經(jīng)濟上的困難都是暫時的、都是可以戰(zhàn)勝的。我不畏懼困難,更不諱言貧窮,所以我鄭重地向?qū)W校提出助學金申請。

我在大學本科學習期間積極上進,遵紀守法,無任何違法違紀行為,品學兼優(yōu),多次獲得各類獎項,誠實守信,沒有任何不良行為;擔任過學生會主席等職務(wù),對社會工作盡職盡責,并于20__年加入了光榮的中國共產(chǎn)黨。我希望在華南理工大學這個人才薈萃的大熔爐里,能夠繼續(xù)創(chuàng)造佳績,獲得助學金會使我在今后的學習和科研工作中投入更多的精力,早出成績、早日成才,早日為國家和社會貢獻自己的才智和力量。

望予批準!

此致

敬禮

申請人:

時間:年 月 日

貧困助學金申請書最新版模板免費9

尊敬的領(lǐng)導:

您好!我是本院園林系園林工程技術(shù)132班的學生陳__,家住在__市__鎮(zhèn)__村__屯19號,家中有五口人,有爸爸、媽媽、姐姐和弟弟,我父母都是在家務(wù)農(nóng),家里人均年收入1000元,我爸爸天天早起晚睡,每天都到市區(qū)幫別人打工,每個月工資都是1200左右,而收入又低,媽媽由于年輕時工作勞累又辛苦,在兩年前患上了腰椎間盤突出,現(xiàn)在不能去干重活,只能在家做些家務(wù),媽媽每個月都要去醫(yī)院治療買藥,每去一次都得花上400左右,需要花很多錢治療。

姐姐在高中的時候因家庭經(jīng)濟負擔重,選擇了放棄讀書,用打工的形式為家里減輕負擔。由于家里的經(jīng)濟問題,媽媽的病情,姐姐則在離家比較近的店面里做服裝服務(wù)員,因為她的學歷有限她的工作不是很穩(wěn)定,每個月的工資只有一千多元,有時能給父母點錢,現(xiàn)在她的工資也就夠她自己生活費了。我還有個弟弟,現(xiàn)在在__市一中讀初三,在?;ㄙM也用點,他也準備升高中了,高中的花銷也很高,也成為家里的難題。我和弟弟都在讀書,而且媽媽又要治療,這些都需要很高的開支,隨之家庭經(jīng)濟負擔也加重了。

我得知國家有貧困助學金申請,得知學??梢陨暾堉鷮W金補助,為了我能夠圓滿完成學業(yè),圓我大學夢,補助金我是打算用在明年我的學費,我在這學期將會勤工儉學來為家里減輕一些負擔,我很需要這補助金完成我的學業(yè),很希望能申請到這份助學金,將來我完成了學業(yè)會回報社會,努力進取,望校方領(lǐng)導批準。

此致

敬禮

申請人:

時間:年 月 日

貧困助學金申請書最新版模板免費10

尊敬的學校領(lǐng)導:

您好!

我是_班的__,家住__,由于條件不好,我也一直都在反思自己,這是我應該要有的態(tài)度的,家里面唯一的收入來源就是父親在工地上干活,工資很一般,主要是我還有弟弟也在上學,確實很難支撐家里面的開支,所以接下來還有很多需要去做好的事情,這給我的感覺還是很不錯的,未來需要努力的工作還有很多,家里面的條件雖然不好,但是我一直以來都是比較努力,這對我來講也是需要合理去規(guī)劃好的,是我對自己的學習應該要有的態(tài)度。

大學期間點點滴滴中,我也感觸良多,作為一名大學生首先應該把學習擺在第一位,我知道只有強大自身,才能夠做出更好的成績來,這是我接下來應該要有的態(tài)度,這讓我感觸非常深刻,身為一名大學生,我需要去努力的地方還有很多,盡管有些事情是現(xiàn)階段我沒有出現(xiàn)的,但是我接下來一定更加的認真,這對我而言是一件非常有必要的事情,只有認真對待自己的學習,這樣才能夠做的更好一點,作為一名貧困學生這是接下來需要合理去做好的,這是對我的學習成績的認可。

這份助學金是一時的幫助,我知道只有強大自己才能夠改變現(xiàn)狀沒來還會有更多東西是需要去安排好的,這對我來講需要進一步的去端正好心態(tài),在學習方面我認真的思考自身需要去提高的東西,我也深知在這方面還是會有更多要去提高的經(jīng)驗,面對日常的工作我始終都是非常認真的,我覺得以后還是需要合理去安排好本職工作,搞好學習始終都是在第一位的,對于自身的學習我也能夠客觀的看待這一點,申請這份助學金,我還是需要合理去做好自己的事情,學習成績是擺在第一位的,我在班上始終都是成績靠前,遵守老師,團結(jié)同學,有著明確的方向,對自己各方面很嚴格。

這份助學金,我也一直都在認真的強調(diào),自己各方面需要保持足夠優(yōu)秀,這是我應該要有的態(tài)度,未來也存在一些細節(jié)方面的問題,我也深知家里面現(xiàn)在供我上大學要很不容易的,幾乎要花光了家里面的積蓄了,我真的感覺非常有壓力,以后我一定要好好的維持的下去做好,這是我應該要的去做好的事情,若是這次能夠申請到這份助學金,我一定不會辜負了學習的期望,更加認真的去做出好的成績來。

此致

敬禮

申請人:

時間:年 月 日

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