勞動能力鑒定申請書范本篇四

　　填寫《勞動能力鑒定申請表》，表上貼上本人的一寸近期免冠照片，若有單位負責(zé)則壓照片蓋上單位公章;個人申請需提供單位名稱、單位詳細地址、單位聯(lián)系人姓名及電話，并且當(dāng)場通知單位聯(lián)系人，勞動能力鑒定申請書。

　　(2)工傷認定決定書原件及復(fù)印件。

　　(3)攜帶被鑒定人本人身份證原件復(fù)印件。

　　(4)提供完整連續(xù)的病歷材料

　　其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份證到醫(yī)院病案室復(fù)印病志，同時加蓋醫(yī)院病案管理專用章之后即病志原件)，原件被鑒定中心保留，再用可以再去病案室再提。

　　未住院的需提供急診或門診的病志原件并復(fù)印件、診斷書及輔助檢查報告單原件并復(fù)印件,審核原件保留復(fù)印件。

　　特殊傷病情況需額外提供的申報資料及要求

　　(1)精神疾病需額外提供由專門的精神病醫(yī)院開具的《醫(yī)學(xué)精神病鑒定書》原件及復(fù)印件，鑒定材料《勞動能力鑒定申請書》。

　　(2)智能損傷需提供智商、記憶商測定報告。

　　(3)聽力受損需提供電測聽、帶******值，的聽覺誘發(fā)電位檢測報告。

　　(4)工傷職業(yè)病需提供指定醫(yī)院出具的《職業(yè)病診斷證明》。

　　勞動能力鑒定申請書范本篇五

　　申請人：王××，男，××年×月×日生，漢族，琢×市××路358號，系××建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：××，××律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xx-xxx-xxx-xxx

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：

　　2011年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當(dāng)即被送往××人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫(yī)院住院治療257天，于2011年10月30日出院并轉(zhuǎn)往××附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

　　此致

　　××勞動能力鑒定委員會

　　申請人：王××

　　20xx年8月20日

　　勞動能力鑒定申請書范本篇六

　　具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。

　　事情因2008年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：

　　(1)輕度腦震蕩;

　　(2)左側(cè)枕部頭皮血腫;

　　(3)左眼球鈍銼傷;

　　(4)C3-C6椎間盤移位。

　　2009年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級。

　　2009年7月6日經(jīng)巴中市勞動和社會保障局認定為工傷(認定書及病情證明附后)。

　　工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：

　　(1)、健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為對數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;

　　(2)、頸椎活動受限;

　　(3)、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;

　　(4)、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼!

　　呈送

　　巴中市勞動能力鑒定委會員

　　工傷職工：吳吉仁(電話：57xxxx4)

　　家屬：袁長秀

　　清江中心衛(wèi)生院法人：李xx

　　(電話：13xxxx17185)

　　二0xx年七月二十九日

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