施工挖掘機(jī)設(shè)備租賃合同范文3篇最新
隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,基礎(chǔ)建設(shè)的工程量日益增加,因此對(duì)工程機(jī)械的市場(chǎng)需求量越來(lái)越大,簽訂挖掘機(jī)設(shè)備租賃合同需要注意什么呢?以下是小編為大家整理的挖掘機(jī)設(shè)備租賃合同范文，歡迎參考閱讀。
施工挖掘機(jī)設(shè)備租賃合同范文1
租用方：(以下稱甲方)
出租方： (以下稱乙方)
甲方因工程需要，租用乙方機(jī)械設(shè)備進(jìn)行武當(dāng)山機(jī)場(chǎng)航站區(qū)土石方及邊坡工程2標(biāo)段項(xiàng)目施工。根據(jù)國(guó)家有關(guān)設(shè)備租賃規(guī)定，經(jīng)過(guò)甲乙雙方充分協(xié)商，特訂立本協(xié)議，以資雙方共同遵守。
一、租賃設(shè)備的名稱、規(guī)格和數(shù)量
設(shè)備名稱：挖掘機(jī)，型號(hào)： ，數(shù)量： 臺(tái)。
二、使用地點(diǎn)：十堰市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)方塊村甲方工地。
三、設(shè)備用途：甲方工地土方工程施工。
四、租賃方式：臺(tái)時(shí)租賃，柴油甲供。
五、租賃時(shí)間：根據(jù)甲方工程需要確定，退場(chǎng)時(shí)間以甲方通知為準(zhǔn)。
六、租賃價(jià)格：租賃單價(jià)為 元/臺(tái)時(shí)，柴油由甲方供應(yīng)，乙方承擔(dān)租賃設(shè)備的折舊費(fèi)、各種修理費(fèi)、電費(fèi)、司機(jī)人工工資、其它油料費(fèi)用、設(shè)備進(jìn)退場(chǎng)費(fèi)等所有費(fèi)用，協(xié)議實(shí)施期間不調(diào)整單價(jià)。
七、租賃條件
1、租賃期間乙方設(shè)備因工作需要消耗的燃油由甲方供應(yīng)，因維修而發(fā)生的燃油由乙方自行承擔(dān)。
2、設(shè)備的其它油料(如液壓油、機(jī)油、黃油、齒輪油等)由乙方自行承擔(dān)。
3、租賃期間設(shè)備的維修費(fèi)用及配件費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
4、設(shè)備的調(diào)配使用由甲方調(diào)度員協(xié)調(diào)安排，乙方應(yīng)服從甲方對(duì)設(shè)備工作的安排。
5、乙方提供的設(shè)備狀況應(yīng)完好、手續(xù)齊全，燈光、儀表等裝置應(yīng)保持正常工作。乙方設(shè)備工作能力必須滿足要求，乙方設(shè)備應(yīng)配有技術(shù)熟練的操作人員，并且持有效操作證件，保證一個(gè)月最低工作240小時(shí)，否則按比例扣除租賃費(fèi)。操作人員必須遵守甲方規(guī)定的作息時(shí)間，不準(zhǔn)遲到、早退，服從現(xiàn)場(chǎng)施工人員的指揮。如設(shè)備性能或司機(jī)操作水平、素質(zhì)影響甲方工程進(jìn)度，或不服從甲方管理，甲方有權(quán)將司機(jī)或設(shè)備清退，乙方應(yīng)及時(shí)更換人員或設(shè)備，否則甲方有權(quán)終止協(xié)議，因此給甲方帶來(lái)的工程進(jìn)度損失由乙方負(fù)責(zé)。
6、司機(jī)的食宿、水電費(fèi)用、工資、獎(jiǎng)金及其它福利待遇由乙方負(fù)責(zé)支付。
7、乙方應(yīng)嚴(yán)格要求己方人員，不得在項(xiàng)目部施工現(xiàn)場(chǎng)或生活營(yíng)區(qū)內(nèi)酗酒、賭博、滋事，如發(fā)現(xiàn)立即清退，如違法，將提交司法部門處理。
8、若由于乙方人員、設(shè)備不服從甲方調(diào)度管理，影響甲方文明施工及當(dāng)?shù)卮迕窕虻谌叩纳a(chǎn)生活所產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方全部承擔(dān)。
9、若乙方不經(jīng)甲方允許，私自安排設(shè)備工作，發(fā)現(xiàn)一次罰款人民幣500元，并且賠償因此消耗的燃油費(fèi)用。
10、未經(jīng)甲方同意，乙方不得隨意更換設(shè)備。替補(bǔ)的設(shè)備必須在原設(shè)備退場(chǎng)前進(jìn)場(chǎng)，且替補(bǔ)設(shè)備在性能、狀況等方面必須滿足本條款第5點(diǎn)的要求。
11、乙方因設(shè)備檢修或其他特殊原因確需暫停作業(yè)的，應(yīng)提前一日向甲方提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)甲方批準(zhǔn)后方可暫停作業(yè)。
12、稅金：營(yíng)業(yè)稅、城市建設(shè)維護(hù)稅和教育費(fèi)附加由甲方承擔(dān)，其他稅費(fèi)由乙方自行繳納。
13、在租賃期間設(shè)備的使用權(quán)屬甲方，租賃期間車輛除正常檢修外，乙方車輛應(yīng)停在甲方指定地點(diǎn)，應(yīng)做到隨用隨到。每個(gè)月不設(shè)定最高工作時(shí)限，每天不設(shè)定最高工作時(shí)限。在生產(chǎn)中應(yīng)發(fā)揮設(shè)備的正常功效(不能消極怠工)，以滿足甲方的生產(chǎn)需要。
八、甲方的權(quán)利和義務(wù)
1、負(fù)責(zé)提供作業(yè)部位，安排乙方設(shè)備的工作。
2、負(fù)責(zé)設(shè)備工作臺(tái)時(shí)的計(jì)量，及時(shí)為乙方辦理結(jié)算并支付。
3、負(fù)責(zé)油料供應(yīng)。
4、發(fā)現(xiàn)乙方現(xiàn)場(chǎng)人員偷賣柴油時(shí)，甲方有權(quán)處罰。并處以偷賣油料價(jià)款的5倍罰款，要求更換司機(jī)或終止協(xié)議。
5、甲方對(duì)乙方設(shè)備油耗進(jìn)行測(cè)算(實(shí)測(cè)或設(shè)備臺(tái)時(shí)計(jì)算)，油耗超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)后(或乙方燃油被偷盜)，費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。在辦理租賃費(fèi)結(jié)算時(shí)，從乙方的結(jié)算款中扣除。
九、乙方的權(quán)利和義務(wù)
1、乙方應(yīng)遵守甲方有關(guān)機(jī)械車輛和人員的管理規(guī)定，并服從甲方調(diào)度的生產(chǎn)安排。
2、乙方現(xiàn)場(chǎng)人員應(yīng)遵守甲方有關(guān)文明施工的規(guī)定。
3、乙方設(shè)備的操作人員應(yīng)持有有效操作證件。
4、甲方違章指揮時(shí)，乙方有權(quán)拒絕。
5、乙方人員的用餐費(fèi)、水電費(fèi)由乙方承擔(dān)。
6、乙方設(shè)備需要供油，應(yīng)提前通知甲方油罐車，避免有效工作時(shí)間的損失。油罐車裝表計(jì)量，每次供油后，由乙方負(fù)責(zé)人員在油料供應(yīng)單據(jù)上簽字確認(rèn)。
十、安全責(zé)任
1、嚴(yán)格執(zhí)行機(jī)械使用安全技術(shù)操作規(guī)程和甲方下發(fā)的各項(xiàng)安全操作管理規(guī)程。尤其要確保設(shè)備操作人身安全。嚴(yán)格遵守施工現(xiàn)場(chǎng)交通規(guī)則，積極維護(hù)施工現(xiàn)場(chǎng)交通秩序，保證施工現(xiàn)場(chǎng)道路的暢通和通行安全，不得亂停、亂靠，不得爭(zhēng)道搶行。
2、施工過(guò)程中，非操作人員一律禁止進(jìn)入駕駛室。車輛在行駛中或尚未停穩(wěn)時(shí)，嚴(yán)禁任何人上、下車。司機(jī)不得酒駕及帶病作業(yè)。司機(jī)離開(kāi)設(shè)備必須將開(kāi)關(guān)鑰匙隨身帶走，如設(shè)備發(fā)生被盜或人為損壞，乙方自行負(fù)責(zé)。如乙方未按本協(xié)議約定的安全管理要求，或因乙方司機(jī)操作不當(dāng)和設(shè)備自身原因造成的安全事故由乙方承擔(dān)全部損失和費(fèi)用。造成人員傷亡或機(jī)械及其它財(cái)產(chǎn)損失的，由施工作業(yè)駕駛員和設(shè)備所有人承擔(dān)全部經(jīng)濟(jì)責(zé)任和相應(yīng)的法律責(zé)任，與甲方無(wú)關(guān)。
3、乙方對(duì)其施工設(shè)備向保險(xiǎn)公司投保施工設(shè)備險(xiǎn)，所需費(fèi)用已包含在租賃單價(jià)中。出現(xiàn)意外事故后，乙方應(yīng)直接向保險(xiǎn)公司索賠，甲方不承擔(dān)意外事故的任何賠償責(zé)任。
4、乙方駕駛?cè)藛T人身意外傷害險(xiǎn)由甲方向保險(xiǎn)公司投保，出現(xiàn)人身意外傷亡事故后，乙方積極配合甲方向保險(xiǎn)公司索賠，保險(xiǎn)公司賠付與實(shí)際賠償差額部分由乙方承擔(dān)賠償。
5、乙方駕駛?cè)藛T工傷險(xiǎn)由甲方向保險(xiǎn)公司投保，出現(xiàn)工傷事故后，乙方積極配合甲方向保險(xiǎn)公司索賠，保險(xiǎn)公司賠付與實(shí)際賠償差額部分由乙方承擔(dān)賠償。
6、乙方必須無(wú)條件的接受甲方在安全上的監(jiān)督、管理及處罰，但這種安全上的監(jiān)督、管理及處罰并不能減輕和免除乙方在安全上應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)。
7、因甲方指揮不當(dāng)造成的安全事故由甲方承擔(dān)全部損失和費(fèi)用。
8、乙方車輛發(fā)生的交通事故由乙方自行與交警部門解決處理，并承擔(dān)一切費(fèi)用，與甲方無(wú)關(guān)。
十一、結(jié)算與支付
1、計(jì)量：乙方設(shè)備工作時(shí)間，以雙方確認(rèn)的計(jì)量單為準(zhǔn)。如乙方不服從甲方指揮，或施工過(guò)程中不按甲方指令工作，該工作時(shí)間不予計(jì)量，乙方承擔(dān)責(zé)任并賠償該工作時(shí)間內(nèi)發(fā)生的燃油費(fèi)用。
2、結(jié)算：結(jié)算日期以每月25日為界限，到結(jié)算日期時(shí)收齊單據(jù)，確認(rèn)為有效單據(jù)后，核實(shí)加油量、工作時(shí)間，辦理工程量?jī)r(jià)款結(jié)算，如有燃油超耗情況，則按協(xié)議約定扣除超耗燃油的費(fèi)用。
3、價(jià)款支付：乙方需在甲方指定的銀行開(kāi)設(shè)銀行結(jié)算賬戶，甲方將工程款匯至乙方賬戶。
十二、本協(xié)議未盡事宜，雙方友好協(xié)商解決。若協(xié)商不成，甲乙雙方均有權(quán)將合同爭(zhēng)議向甲方住所地人民法院提起訴訟。
十三、本協(xié)議由甲乙雙方代表簽字蓋章后生效，雙方履行完協(xié)議規(guī)定的義務(wù)并結(jié)清價(jià)款后，本協(xié)議即行終止。本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)壹份。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
施工挖掘機(jī)設(shè)備租賃合同范文2
出租方： (以下簡(jiǎn)稱甲方) 承租方： (以下簡(jiǎn)稱乙方)
根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》之規(guī)定，甲乙雙方本著平等、互利、共同發(fā)展的原則，就乙方租用甲方設(shè)備事宜，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議： 設(shè)備配置
一、甲方將 小松 反鏟挖掘機(jī)設(shè)備，數(shù)量一臺(tái)，操作工人二名，租賃給乙方興山縣黃糧鎮(zhèn)低丘崗地改造工程項(xiàng)目部使用。
二、保證金
乙方在設(shè)備到達(dá)工地當(dāng)日，必須向甲方支付保證金 萬(wàn)元整。保證金不抵扣租金，合同期滿后，雙方進(jìn)行合同結(jié)算，甲方扣除乙方應(yīng)付款項(xiàng)后，多退少補(bǔ)，互不拖欠。
租金計(jì)算及付款方式：
三、此設(shè)備按小時(shí)計(jì)算租金，每小時(shí)租金為 元整。
按每月 小時(shí)向乙方收取此租金。
2、租金每月結(jié)算一次，乙方必須在每月結(jié)算日后三日之內(nèi)支付當(dāng)月全額租金，不得拖欠。如乙方逾期未付清全額租金，甲方每天將按所欠租金總額的3%收取滯納金。并有權(quán)停止設(shè)備的使用，設(shè)備停止期間乙方照付租金，直至乙方付清全額租金后方能使用該設(shè)備。
3、乙方每月以 轉(zhuǎn)賬方式付款給甲方(賬號(hào)附后)，甲方不負(fù)責(zé)提供發(fā)票。
四、甲方職責(zé)和權(quán)利
1、挖掘機(jī)配備壹名操作工人為乙方服務(wù)至合同期滿。
2、負(fù)責(zé)設(shè)備的維修、保養(yǎng)、輔油及其相應(yīng)費(fèi)用，負(fù)責(zé)為設(shè)備提供所需要的柴油。
3、甲方操作人員必須服從乙方工程合理的調(diào)度，隨叫隨到，與乙方搞好團(tuán)結(jié)，認(rèn)真完成合同所約定的任務(wù)。若無(wú)故不服從乙方調(diào)度，乙方則有權(quán)要求更換該操作人員。
4、甲方操作人員有權(quán)拒絕不符合挖掘技術(shù)要求的挖掘操作。
5、租賃期間，甲方的服務(wù)僅限于租賃設(shè)備的操作，對(duì)乙方的工程質(zhì)量，工程進(jìn)度，工程材料不承擔(dān)任何連帶責(zé)任。
6、租賃期間，乙方無(wú)論因任何原因造成工期停頓，無(wú)論時(shí)間長(zhǎng)短，甲方仍將按時(shí)向乙方計(jì)收租金。
五、乙方職責(zé)和權(quán)利
1、負(fù)責(zé)甲方設(shè)備的簽收與保管，遺失，損壞照價(jià)賠付。
2、保障設(shè)備及操作人員的安全，加強(qiáng)安全管理,對(duì)施工安全負(fù)全責(zé),并負(fù)責(zé)安排操作人員的食宿并承擔(dān)其費(fèi)用。
3、乙方每月必須給甲方設(shè)備三天時(shí)間作為設(shè)備的維修保養(yǎng)工時(shí)，若因甲方設(shè)備自身原因，超出三天保養(yǎng)時(shí)間。乙方有權(quán)扣除超出時(shí)間的相應(yīng)租金。 乙方每月以 轉(zhuǎn)帳方式付款給甲方，帳號(hào)附后。
六、其他約定
1、設(shè)備的進(jìn)退場(chǎng)費(fèi)用由乙方全部承擔(dān)，進(jìn)場(chǎng)時(shí)由乙方支付車，退場(chǎng)時(shí)由 方再現(xiàn)金支付 元給 ，由甲方自行負(fù)責(zé)找拖車運(yùn)輸。(運(yùn)費(fèi)的承擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)：1、租賃期小于2個(gè)月，或單程拖車運(yùn)費(fèi)大于1000元，往返路費(fèi)有乙方承擔(dān);2、租賃期大于3個(gè)月時(shí)，拖車所需往返路費(fèi)由甲乙方各承擔(dān)一次;)
2、未經(jīng)甲方同意，乙方不得以任何方式將甲方設(shè)備作為抵押轉(zhuǎn)租或轉(zhuǎn)運(yùn)其他工地使用，由此造成的損失由乙方全部承擔(dān)。
3、在合同終止前，乙方必須提前5天電話告知甲方，以便雙方作好設(shè)備退場(chǎng)和租金結(jié)算工作，若因?yàn)橐曳皆蚴辜追皆O(shè)備在合同終止當(dāng)日未能及時(shí)退場(chǎng)，則視為乙方續(xù)租，甲方將計(jì)收租金直至設(shè)備離場(chǎng)之日為止。
4、挖掘機(jī)在退場(chǎng)時(shí)，乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方，向甲方提供便利退場(chǎng)條件，因民事糾紛或債權(quán)、債務(wù)而延期退場(chǎng)的，乙方按延期日歷天數(shù)追付甲方費(fèi)用。
5、其它：
6、本合同未盡事宜，雙方協(xié)商解決，并附協(xié)議。如有糾紛或協(xié)商未果，任何一方均可向甲方所在地人民法院訴訟。
7、本合同一式份。每份均具同等法律效力，雙方簽字蓋章之日生效。
甲方： 乙方：
甲方代表： 乙方代表：
地址： 地址;
電話 ： 電話：
開(kāi)戶行： 開(kāi)戶行：
帳 號(hào)： 帳 號(hào)：
戶名： 戶名：
施工挖掘機(jī)設(shè)備租賃合同范文3
租方： (以下簡(jiǎn)稱甲方) 承租方： (以下簡(jiǎn)稱乙方)
乙方因工程需要，租用甲方施工設(shè)備。為明確雙方職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》有關(guān)條款，經(jīng)雙方協(xié)商，訂立本合同，以共同遵守。
一 租賃設(shè)備名稱、規(guī)格、單位、數(shù)量、租金等
二 租賃設(shè)備的使用地點(diǎn)和工作內(nèi)容
黃塔(桃)十一標(biāo)項(xiàng)目部施工范圍
三 租賃期限：
1、設(shè)備預(yù)租時(shí)間：
2、設(shè)備進(jìn)場(chǎng)時(shí)間：
甲方設(shè)備在進(jìn)場(chǎng)之日起租，退租時(shí)間以乙方書(shū)面(或電話)通知為準(zhǔn)。乙方因工程需要要延長(zhǎng)租期如在一月內(nèi)本合同自動(dòng)延期，若預(yù)計(jì)超過(guò)一個(gè)月在預(yù)期屆滿前七日內(nèi)重新簽定合同。
四 設(shè)備調(diào)遣
由甲方負(fù)責(zé)設(shè)備的進(jìn)出場(chǎng)調(diào)遣工作，并負(fù)責(zé)調(diào)遣過(guò)程中的安全。設(shè)備調(diào)遣費(fèi)如若租用期不足三個(gè)月，調(diào)遣費(fèi)由乙方全部承擔(dān)，如若超過(guò)三個(gè)月調(diào)遣費(fèi)甲乙方各承擔(dān)一半。
五 租金支付及結(jié)算方式
1、按月支付，每月月末支付上月租金。
2、租賃期的最后一個(gè)月如不足月，租金按(月租/30天)_實(shí)際使用天數(shù)計(jì)算。租期屆滿即辦理最終結(jié)算，尾款于結(jié)算之日一次付清。
六 甲方的權(quán)利和義務(wù)
(一)甲方的權(quán)利
1、甲方享有設(shè)備的所有權(quán)。
2、甲方派遣的操作人員有權(quán)拒絕乙方的違章操作指令。
(二)甲方的責(zé)任
1、按合同規(guī)定向乙方提供所有租賃的設(shè)備及零配件，所有證書(shū)必須齊全，并保證設(shè)備性能達(dá)標(biāo)。
2、為乙方提供所租賃設(shè)備的技術(shù)資料。
3、不定期檢查設(shè)備的使用、維護(hù)和保養(yǎng)等有關(guān)情況。
4、負(fù)責(zé)設(shè)備的故障排除及修理工作，每月維修保養(yǎng)時(shí)間在2日內(nèi)。因設(shè)備故障月工作天數(shù)少于28天，乙方按實(shí)際工作日計(jì)算租金。甲方在排除故障時(shí)，乙方應(yīng)積極協(xié)商給予支持，維修材料費(fèi)、人工費(fèi)由甲方自行承擔(dān)。如因乙方負(fù)責(zé)而造成的修理費(fèi)用由乙方全部承擔(dān)。
5、甲方派出 名操作人員到現(xiàn)場(chǎng)操作設(shè)備，并負(fù)責(zé)操作人員的工資。
6、甲方操作人員必須服從乙方現(xiàn)場(chǎng)持證指揮人員的調(diào)度，甲方操作人員如故意刁難、借故索要額外報(bào)酬或個(gè)人有其他違規(guī)行為，乙方可向甲方提出處理意見(jiàn)，甲方有責(zé)任立即核實(shí)，并切實(shí)解決。
7、甲方操作人員嚴(yán)格執(zhí)行項(xiàng)目部的有關(guān)安全、衛(wèi)生、質(zhì)量等項(xiàng)目管理制度，乙方對(duì)甲方操作人員的現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)。
8、設(shè)備租賃期間，非乙方違章指揮而因甲方操作人員不當(dāng)或甲方設(shè)備原因發(fā)生的安全事故由甲方負(fù)責(zé)。
9、負(fù)責(zé)設(shè)備使用所需潤(rùn)滑油、零配件等并承擔(dān)其費(fèi)用。
七 乙方的權(quán)利和義務(wù)
(一)乙方的權(quán)利
1、在租賃期間，享有設(shè)備的使用權(quán)。
2、享有對(duì)甲方派遣的操作人員進(jìn)行管理的權(quán)利。
(二)乙方的義務(wù)
1、負(fù)責(zé)協(xié)助甲方對(duì)設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)與保養(yǎng)工作。
2、乙方應(yīng)考慮到設(shè)備工況，保證設(shè)備在允許的范圍內(nèi)使用，嚴(yán)禁違章作業(yè);如乙方違章，則由乙方承擔(dān)由此造成的一切后果。
3、設(shè)備作業(yè)指揮由乙方負(fù)責(zé)，安全工作由甲方完成并負(fù)責(zé)。因乙方指揮造成的事故由乙方負(fù)責(zé)。
4、乙方不得拆、改、轉(zhuǎn)租所有設(shè)備。
5、設(shè)備進(jìn)場(chǎng)時(shí)，雙方派員對(duì)所有租設(shè)備的技術(shù)進(jìn)行鑒定，并做好原始交接記錄。
6、只負(fù)責(zé)承擔(dān)甲方設(shè)備在使用過(guò)程中的燃油料。挖掘機(jī)更換零配件及斗齒等費(fèi)用均已包含在租金當(dāng)中，乙方不承擔(dān)其費(fèi)用。
7、操作手的食宿費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
八 違約責(zé)任
1、若甲方未按合同的約定及時(shí)向乙方提供租賃設(shè)備，而影響了乙方使用，乙方有權(quán)解除合同。
2、乙方如出現(xiàn)經(jīng)營(yíng)困難，提出中途退租，可提前七天書(shū)面通知乙方，以便甲方另作考慮。
3、乙方不得私自轉(zhuǎn)租設(shè)備或利用設(shè)備進(jìn)行本合同以外的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，否則甲方有權(quán)解除合同。
九 未盡事宜，雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同發(fā)》協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，雙方均可依法向有關(guān)管轄權(quán)的人民法院起訴。
十 本合同一式 肆 份，甲乙雙方各執(zhí) 貳 份，合同雙方簽字蓋章后生效，費(fèi)用結(jié)清后自動(dòng)失效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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