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勞動合同書范本簡易版【8篇】

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2022勞動合同書范本簡易版【8篇】

勞動合同的主體即勞動法律關(guān)系當事人,勞動者和用人單位,勞動合同的主體與其他合同關(guān)系的主體不同:其一,勞動合同的主體是由法律規(guī)定的具有特定性。下面小編給大家?guī)韯趧雍贤瑫侗竞喴装?,希望能幫助到大?

勞動合同書范本簡易版【8篇】

勞動合同書范本簡易版1

甲 方: 乙 方:

雇主(以下簡稱甲方) 與受雇職工(以下簡稱乙方)

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《北京市個體工商戶、私營企業(yè)雇工勞動管理暫行辦法》,甲乙雙方以平等協(xié)商同意,自愿簽訂本合同,共同遵守本合同所列條款。

第一條 本合同期限自 年 月 日開始,至 年 月 日終止,其中試用期 天。

第二條 乙方同意在甲方從事 工作。

第三條 甲方對乙方的勞動質(zhì)量和數(shù)量要求是

第四條 甲方每月 日以貨幣形式支付乙方工資,工資不低不 元,其中試用期間工資為 元。

第五條 甲方安排乙方每日工作時間不超過8小時,每周不超過40小時,甲方保證乙方至少休息一日,因工作需要延長工作時間的,經(jīng)乙方同意延長工作時間每日不得超過3小時,每月不得超過36小時。

第六條 甲方安排乙方加班加點的,甲應依法支付加玫加點工資,按以下標準支付工資;

1、在日法定標準工作時間以外延長工作時間的,按照乙方小時工資標準的150%支付工資;

2、在休息日工作,按照乙方日或小時工資標準的200%支付工資;

3、在法定休假節(jié)日工作的,應另外支付乙方日或小時工資標準300%的工資。

第七條 甲乙雙方應按國家和北京市社會保險的有關(guān)規(guī)定繳納社會保險費。

第八條 甲方執(zhí)行國家有關(guān)勞動保護的法規(guī)、規(guī)章,為乙方提供勞動安全和衛(wèi)生設(shè)施。根據(jù)從事工種的需要,發(fā)給乙方勞動保護用品和配置生產(chǎn)、工作必需的勞動工具。

第九條 甲方負責為乙方辦理人身意外傷害保險。保險期限由甲方按照雙方簽訂的勞動合同期限確定,保險金額為 元。

第十條 甲方應給予乙方 月的患病或非因工負傷的醫(yī)療期,乙方在醫(yī)療期內(nèi)患病的醫(yī)療費用甲方負擔 %.

第十一條 乙方應遵守的勞動紀律是 。

第十二條 本合同所依據(jù)的客觀情況發(fā)生重大變化,致使本合同無法履行的,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,可以變更本合同相關(guān)內(nèi)容。

第十三條 乙有下列情形之一,甲方可以解除本合同:

1、在試用期間,被證明不符合錄用條件的;

2、嚴重違反勞動紀律或甲方規(guī)章制度的;

3、嚴重失職、營私舞弊,對甲方利益造成重大損害的;

4、被依法追究刑事責任的。

第十四 條下列情形之一,甲可以解除合同,但應提前三十日以局面形式通知乙方:

1、乙方患病或非因工負傷,醫(yī)療期滿后,不能從事原工作的;

2、乙方勞動未達到勞動合同規(guī)定的質(zhì)量和數(shù)量的;

3、甲乙雙方不能依據(jù)本合同第十二條,就變更合同達成協(xié)議的;

第十五條 合同雙方當事人協(xié)商一致,可以解除勞動合同。

第十六條 乙解除本合同,應當提前三十日以局面形式通知甲方。

第十七條 下列情形之一,乙方可以隨時通知甲方解除本合同:

1、在試用期內(nèi)的;

2、甲方以暴力、威脅、監(jiān)禁或非法限制人身自由的手段強迫勞動的;

3、甲方不能按照本合同規(guī)定支付勞動報酬或提供勞動條件的。

第十八條乙方有下列情形之一,甲方不得解除、終止本合同:

1、患病或非因工負傷在醫(yī)療期內(nèi)的;

2、女職工在孕期、產(chǎn)期、哺乳期內(nèi)的;

3、患職業(yè)病或因工負傷并被確認喪失或部分喪失勞動能力的。

第十九條 勞動合同期滿,或者甲方破產(chǎn)倒閉時,勞動合同即行終止。

第二十條 甲方依據(jù)本合同第十四條、十五條解除乙方勞動合同以及甲方克扣或者無故拖欠乙方工資和拒不支付乙方加班加點工資報酬的,甲方應依據(jù)勞動部《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》支付乙方經(jīng)濟補償金。

第二十一條 甲方違反本合同約定的條件解除勞動合同或由于甲方原因訂立無效勞動合同,給乙方造成損害的,應按勞動部《違反(勞動法)有關(guān)勞動合同規(guī)定的賠償辦法》賠償乙方損失。

第二十二條 乙方違反本合同約定的條件解除勞動合同或違反本合同約定的保守商業(yè)秘密事項,給甲筆造成損失的,乙方應按勞動部《違反(勞動法)有關(guān)勞動合同規(guī)定的賠償辦法》賠償甲方損失。

第二十三條 當事人約定的其他內(nèi)容。

第二十四條 因履行本合同發(fā)生的勞動爭議,當事人一方要求仲裁的,應當自勞動爭議發(fā)生之日起六十日內(nèi)向勞動爭議仲裁定委員會申請仲裁。對裁決不服的,可以向人民法院提起訴訟。

第二十五條 本合同未盡事宜或與今后國家、北京市有關(guān)規(guī)定相悖的,按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條 本合同書一式二份,甲、乙雙方各一份。

甲方簽名(蓋章) 乙方簽章

簽訂日期: 年 月 日

鑒證機關(guān)(蓋章)

鑒證員(簽章)

勞動合同書范本簡易版2

甲 方:_ _

乙 方:___________________________身份證號:___________________________

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》,甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商同意,自愿簽訂本合同,共同遵守本合同所列條款。

一、勞動合同期限

本合同期限為 年,生效日期 年 月 日至 年 月 日。

二、工作內(nèi)容

乙方同意根據(jù)甲方工作需要,擔任 崗位(工種)工作。

三、勞動報酬

每天工作12小時,上四天白班休息兩天,上四天夜班休息兩天。第一個月為實習,工資1600元,轉(zhuǎn)正后,月工資2500~3000元。多勞多得。

四、勞動紀律

乙方不得遲到、早退、曠工、怠工,有事請假要經(jīng)老板同意,無故遲到一次罰款10元,無故曠工一天,罰款100元。

乙方應遵守甲方依法制定的規(guī)章制度;不得抵觸老板安排的任何工作。每天下班后搞好自己工作臺衛(wèi)生。

嚴格遵守勞動安全衛(wèi)生、生產(chǎn)工藝、操作規(guī)程和工作規(guī)范;愛護甲方的財產(chǎn),遵守職業(yè)道德;積極參加甲方組織的培訓,提高思想覺悟和職業(yè)技能。

五、其他

乙方簽合同時交押金1000元,三個月后全部退還。本合同期限屆滿,勞動合同即終止。雙方當事人在本合同期滿前 30 天向?qū)Ψ奖硎纠m(xù)訂意向。甲乙雙方經(jīng)協(xié)商同意,可以續(xù)訂勞動合同。

本合同一式兩分,甲乙雙方各執(zhí)一份,雙方簽字后生效。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

勞動合同書范本簡易版3

甲方: 法定代表人:

乙方: 性別: 電話:

居民身份證號碼 :

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和有關(guān)規(guī)定,甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商一致,自愿簽訂本合同,共同遵守本合同所列條款。

一、勞動合同期限

( )1、有固定期限勞動合同

本合同于 年 月 日生效,于 年 月 日終止。

( )2、以完成一定的工作任務為期限的合同

本合同生效日期為 年 月 日;以乙方完成 工作任務為合同終止時間。

二、工作內(nèi)容和要求

甲方招用乙方在 (項目名稱) 工程中擔任 崗位(工種)工作。 乙方應按照甲方的要求,按時完成規(guī)定的工作任務,達到規(guī)定的質(zhì)量標準。

三、工資待遇

乙方工資標準為每日、每月 元,按工作量計算工資的,每 (工作量單位)支付工資 元。(乙方在工資數(shù)額處按手印確認)甲方應在每月 日前計發(fā)乙方的工資(不得交由包工頭代發(fā)),并由乙方簽字確認。

三、社會保險、勞動保護和勞動條件,勞動紀律,勞動合同的變更、解除、終止、續(xù)訂,違約責任、勞動爭議處理及其它爭議,按國家有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。甲方依法制定的規(guī)章制度及其他專項協(xié)議作為本勞動合同的附件,與勞動合同具有同等法律效力。

四、當事人約定的其它內(nèi)容(雙方在約定內(nèi)容文字上簽字、蓋章或按手印):。

本合同自雙方蓋章簽字之日起生效。

甲方(公章) 乙方(簽字按手印)

法定代表人或委托代理人

(簽字或蓋章)

簽訂日期: 年 月 日

勞動合同書范本簡易版4

聘用單位: (以下簡稱“甲方”)

受 聘 人: (以下簡稱“乙方”)

一、 本合同根據(jù)《勞動法》之有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院自身工作特性訂立。

二、

甲乙雙方根據(jù)平等自愿原則,經(jīng)雙方協(xié)商一致,甲方同意特聘

在本醫(yī)院 部門從事 職務。

三、 乙方的權(quán)利和義務:

1、 乙方的權(quán)利:

(1) 在甲方的授權(quán)范圍內(nèi)從事本職工作不受干預。

(2) 根據(jù)合同約定獲得勞動報酬。

(3) 獲得甲方提供的以本職工作相關(guān)的材料和設(shè)備使用權(quán)。

2、 乙方應承擔的義務:

(!)遵守國家的法律、行政法規(guī)和與本行業(yè)本職工作相關(guān)的操作規(guī)范。

(2)遵守甲方的管理規(guī)章制度和業(yè)務操作程序。

(3)維護甲方的利益,不得損害甲方的信譽。

(4) 按照甲方規(guī)定履行個人職責。

(5) 醫(yī)務人員不準分流病人,不準收受紅包,不準接受病人吃請。

(6) 坐診時間,每周

四、

甲方的權(quán)利和義務:

1、 甲方的權(quán)利:

(1)有權(quán)對乙方的工作情況進行監(jiān)督、管理、檢查,有權(quán)對乙方的業(yè)務情況進行考核。

(2)有權(quán)扣除甲方的各項應扣罰金和個人所得稅。

2、甲方應承擔的義務:

(1)向乙方支付勞動報酬。

(2)對乙方符合要求并在授權(quán)范圍內(nèi)承攬的工作,應承擔相關(guān)責任,不得無故拒絕。

(3)向乙方提供開展工作必須的資料、設(shè)備使用權(quán),及提供必要的幫助。

五、酬金:

1、基本工資:

2、業(yè)務提成:

六、生效及終止時間:

本合同于 年 月 日至 年 月 日有效。若有不可抗拒的外力因素本合同終止。若有合理的特殊原因,一方可提前一個月通知另一方終止本合同。

七、違約責任:

1、 甲方不履行合同義務或違反合同規(guī)定,乙方有權(quán)解除本合同。給乙方造成經(jīng)濟損失的甲方還應支付賠償金。

2、 乙方不履行合同義務或違反本合同規(guī)定,甲方有權(quán)予以罰款或解除本合同,給甲方造成經(jīng)濟損失的,乙方還應賠償經(jīng)濟損失。

八、爭議:

如有爭議雙方盡快協(xié)商,若不能協(xié)商一致,可通過勞動仲裁、法庭訴訟解決。

本合同一式兩份,雙方各持一份。

甲方簽字: 乙方簽字:

勞動合同書范本簡易版5

甲方(用人單位)名稱:_________________

法定代表人(主要負責人)______________

乙方(勞動者)姓名:___________________

現(xiàn)住址:___________________

根據(jù)《勞動法》、《勞動合同法》及有關(guān)規(guī)定,甲乙雙方遵循平等自愿、協(xié)商一致的原則簽訂本合同。

一、合同期限

第一條甲、乙雙方選擇以下第___種形式確定本合同期限:

(一)有固定期限:自____年__月__日起至____年__月__日止。其中試用期自____年__月__日起至____年__月__日止。

(二)無固定期限:自____年__月__日起至依法解除、終止勞動合同時止。其中試用期自____年__月__日起至____年__月__日止。

(三)以完成一定工作(任務)為期限:自____年__月__日起至____________工作(任務)完成時終止。

二、工作內(nèi)容和工作地點

第二條乙方從事____________________崗位(工種)工作。

乙方患有崗位工種及行業(yè)禁忌的疾病,應及時向甲方報告,并即時脫離工作崗位。

乙方的工作地點為___________________________________。

經(jīng)雙方協(xié)商一致,可以變更工作崗位(工種)和工作地點。

乙方應認真履行崗位職責,遵守各項規(guī)章制度,服從管理,按時完成工作任務。

乙方違反服務規(guī)范和勞動紀律,甲方可依據(jù)本單位依法制定的規(guī)章制度,給予相應處理。

三、工作時間和休息休假

第三條甲方安排乙方執(zhí)行以下第___種工時制度:

(一)執(zhí)行標準工時制度。乙方每天工作時間不超過8小時,每周工作不超過40小時。每周休息日為__________。

(二)經(jīng)勞動行政部門批準,執(zhí)行以_______為周期的綜合計算工時工作制度。

(三)經(jīng)勞動行政部門批準,執(zhí)行不定時工作制度。

甲方保證乙方每周至少休息一天。乙方依法享有法定節(jié)日假、產(chǎn)假、帶薪年休假等假期?! 〖追揭蝾櫩头招枰痰靡曳酵夂螅砂才乓曳郊影?。日延長工時、休息日加班無法安排補休、法定節(jié)假日加班的,甲方按《勞動法》第四十四條規(guī)定支付加班工資。

四、勞動報酬  第四條甲方采用以下第___種形式向乙方支付工資:

(一)月工資____元,試用期間工資____元。甲方每月_____日前向乙方支付工資?! ?二)日工資____元,試用期間工資____元。甲方向乙方支付工資的時間為每月___日?!                    〖追缴a(chǎn)經(jīng)營任務不足,乙方同意待崗的,甲方向乙方支付的生活費為______元。待

崗期間乙方仍需履行除崗位工作外的其他義務。

甲乙雙方對工資支付的其他約定_______________________

五、社會保險

第五條甲乙雙方按國家規(guī)定參加社會保險。甲方按規(guī)定為乙方辦理有關(guān)社會保險手續(xù),并承擔相應社會保險義務。乙方應繳的社會保險費由甲方代扣代繳。

乙方患病或非因工負傷的醫(yī)療待遇按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?! ∫曳交悸殬I(yè)病或因工負傷的待遇按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?! ∫曳皆谠衅凇a(chǎn)期、哺乳期等各項待遇,按國家有關(guān)生育保險政策規(guī)定執(zhí)行。

六、勞動保護和勞動條件

第六條甲方應在乙方上崗前對乙方進行職業(yè)安全衛(wèi)生、食品安全衛(wèi)生、服務規(guī)范、職業(yè)道德、職業(yè)技能、甲方規(guī)章制度方面的培訓。

甲方每年必須按國家規(guī)定組織對乙方進行健康檢查。

甲方按照國家勞動安全衛(wèi)生的有關(guān)規(guī)定為乙方提供必要的安全防護設(shè)施,發(fā)放必要的勞動保護用品。

甲方加強安全生產(chǎn)管理,建立、健全安全生產(chǎn)責任制度,完善安全生產(chǎn)經(jīng)營條件;健全內(nèi)部服務和食品質(zhì)量管理制度,嚴格實施崗位質(zhì)量規(guī)范、質(zhì)量責任以及相應的考核辦法。

七、解除和終止

第七條本勞動合同的解除或終止,依《勞動合同法》規(guī)定執(zhí)行乙方患崗位工種及行業(yè)禁忌的疾病,醫(yī)療期滿后不符合國家從事有關(guān)行業(yè)、工種崗位規(guī)定,甲方無法另行安排工作的,可以提前30日以書面形式通知乙方解除本合同,并依法向乙方支付經(jīng)濟補償金。

八、勞動爭議處理

第八條甲乙雙方發(fā)生勞動爭議,可以協(xié)商解決,也可以依照《勞動爭議調(diào)解仲裁法》的規(guī)定通過申請調(diào)解、仲裁和提起訴訟解決。

九、其他

第九條甲乙雙方約定的其他事項

第十條本勞動合同一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。本勞動合同自甲乙雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方(公 章)

法定代表人或委托代理人

乙方(簽字或蓋章)

勞動合同書范本簡易版6

甲方(用人單位)名稱:___________________________________________

法定代表人(主要負責人)或者委托代理人________________

注冊地址___________________________________________________

聯(lián)系電話_______________________________________________

乙方(勞動者)姓名:______________________________________________

居民身份證號___________________________________________

戶口所在地_____省(市)____區(qū)(縣)__ _____鄉(xiāng)鎮(zhèn)___________村

郵政編碼__________

現(xiàn)住址___________________________聯(lián)系電話________________

根據(jù)《勞動法》、《勞動合同法》及有關(guān)規(guī)定,甲乙雙方遵循平等自愿、協(xié)商一致的原則簽訂本合同。

一、合同期限

第一條 甲、乙雙方選擇以下第___種形式確定本合同期限:

(一)有固定期限:自____年__月__日起至____年__月__日止。其中試用期自____年__月__日起至____年__月__日止。

(二)無固定期限:自____年__月__日起至依法解除、終止勞動合同時止。其中試用期自____年__月__日起至____年__月__日止。

(三)以完成一定工作(任務)為期限:自____年__月__日起至____________工作(任務)完成時終止。

二、工作內(nèi)容和工作地點

第二條 甲方招用乙方在_________________(項目名稱)工程中,從事____________________________崗位(工種)工作。

乙方的工作地點為___________________________________。

經(jīng)雙方協(xié)商一致,可以變更工作崗位(工種)和工作地點。

乙方應認真履行崗位職責,遵守各項規(guī)章制度,服從管理,按時完成工作任務。

乙方違反勞動紀律,甲方可依據(jù)本單位依法制定的規(guī)章制度,給予相應處理。

三、工作時間和休息休假

第三條 甲方安排乙方執(zhí)行以下第____種工時制度:

(一)執(zhí)行標準工時制度。乙方每天工作時間不超過8小時,每周工作不超過40小時。每周休息日為__________。

(二)經(jīng)當?shù)貏趧有姓块T批準,執(zhí)行以______為周期的綜合計算工時工作制度。

(三)經(jīng)當?shù)貏趧有姓块T批準,執(zhí)行不定時工作制度。

甲方保證乙方每周至少休息一天。乙方依法享有法定節(jié)日假、產(chǎn)假、帶薪年休假等假期。

簽訂合同注意事項

一、核實確認對方當事人的主體資格

1、合同對方為自然人:核實并復印、保存其身份證件(勿以名片代之),確認其真實身份及行為能力。

2、合同對方為法人:

到當?shù)毓ど滩块T查詢其工商注冊資料并實地考察其公司情況,確定其真實性;

核實訂約人是否經(jīng)其所在公司授權(quán)委托,查驗其授權(quán)委托書、介紹信、合同書;

簽訂合同必須加蓋對方單位公章、合同專用章。

3、合同對方為“其他組織”:

對方當事人為個人合伙或個人獨資企業(yè),核對營業(yè)執(zhí)照登記事項與其介紹情況是否一致;由合伙人及獨資企業(yè)經(jīng)辦人簽字蓋公章。

法人籌備處:確認經(jīng)辦人身份及股東身份,加蓋法人籌備處和股東公章。

4、合同對方除加蓋公章、私章外,要親筆簽名。

二、合同形式:

1、必須以書面形式簽訂合同;

2、采用口頭、信件、數(shù)據(jù)電文形式訂立合同的,必須簽訂確認書并蓋章簽字;

3、倒簽合同要標明合同背景。

三、合同的必備條款要具體、明確:

1、當事人名稱須真實、一致;

2、合同標的、數(shù)量、質(zhì)量、價款、包裝方式要具體、明確;

3、注意驗收方法、程序和時間;

甲方: 乙方:

日期: 年 月 日 日期: 年 月 日

勞動合同書范本簡易版7

甲方_______________________

地址___________________________

法定代表人:____________________

乙方_________________________

身份證號碼_____________________

現(xiàn)住址_______________________

郵編_________________________

聯(lián)系電話_____________________

為建立勞動關(guān)系,明確權(quán)利義務,依據(jù)勞動法、勞動合同法,在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,訂立本合同。

第一條、勞動合同期限

本合同期限自________年________月__日起至________年________月__日止或____________.其中試用期為________年________月__日起至________年________月__日止。

第二條、工作內(nèi)容和工作地點

甲方根據(jù)工作需要,安排乙方在_____工作_______崗位,乙方的工作任務為_____,工作地點為________.經(jīng)雙方協(xié)商同意,甲方可以調(diào)換乙方的工種或_______崗位。

第三條、勞動報酬

乙方按甲方規(guī)定完成工作任務的,甲方每______月__日支付工資,支付的勞動報酬為________元/______月或____________,其中試用期的勞動報酬為________元/______月。

第四條、工作時間和休息休假、社會保險、勞動保護、勞動條件和職業(yè)危害防護等按照法律法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定執(zhí)行。

第五條、勞動合同的終止與解除

雙方解除或終止勞動合同應按法定程序辦理,甲方為乙方出具終止、解除勞動合同的通知書或相關(guān)證明,符合國家規(guī)定的,支付乙方經(jīng)濟補償。

第六條、其他未盡事項按國家及地方現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第七條、本合同雙方各執(zhí)一份,勞動者乙方必須當事人簽字。

甲方簽字(蓋章) ______________ 乙方簽字(蓋章)______________

簽訂時間:__________年______月______日

勞動合同書范本簡易版8

甲方(用人單位)名稱:

法定代表人:

地址:

聯(lián)系電話:

乙方(勞動者)姓名:

居民身份證號:

現(xiàn)住址:

聯(lián)系電話:

甲 方(用人單位) :______________ 負責人:

地址:

乙方(勞動者):___________性 別:_____出生年月:_____________

家庭住址:______________________________現(xiàn)住地:

身份證號碼:__________________________________________________

緊急聯(lián)系人及其聯(lián)系方式:

甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,同意訂立本勞動合同。

第一條甲、乙雙方的勞動合同期限為年,自 年 月 日起至 年 月日止。其中包括試用期月,自____年____ 月____ 日至____年____ 月____ 日止。

第二條根據(jù)甲方工作需要,乙方同意從事________崗位(工種)工作,工作地點__________ ,實行標準工時制。

第三條乙方工資包含基本工資、崗位工資和考核工資,乙方試用期的基本工資標準為______元/月。乙方試用期滿后基本工資為_______元/月,甲方根據(jù)乙方的崗位、考勤、考核、獎懲情況核算崗位工資、績效考核工資。

第四條甲方依法為乙方繳納社會保險,為乙方提供必備的勞動工具和勞動保護。

第五條本合同的解除、終止依據(jù)《勞動法》、《勞動合同法》及其它相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。

第六條乙方在簽署本合同時,對甲方的所有已實施的規(guī)章制度與崗位職責已知悉全文,并愿意遵守,如有違反,愿意按照相關(guān)規(guī)定處理。

第七條乙方承諾提供給甲方的個人信息、前單位離職證明、學歷證明等信息、資料均真實合法有效,否則甲方有權(quán)以乙方欺詐為由單方解除本合同。

第八條本合同一式兩份,自雙方簽字或蓋章后生效,甲乙雙方各執(zhí)一份,每份合同具有同等法律效力。

(以下無正文)

甲方(蓋章) 乙方(簽名):

年____月____日 年____月____日

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