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土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓合同模板3篇

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土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓合同怎么寫?土地使用權(quán)出讓合同,即國(guó)有土地使用權(quán)出讓合同,是指市、縣人民政府土地管理部門代表國(guó)家與土地使用者就特定地塊的土地使用權(quán)出讓事宜所達(dá)成的書面協(xié)議。下面是小編為你整理的土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓合同模板3篇_土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓合同范本,希望對(duì)你有用!

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土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓合同模板一

第一章 總則

第一條 本合同雙方當(dāng)事人

出讓方:___________________________(以下簡(jiǎn)稱甲方)

受讓方:___________________________(以下簡(jiǎn)稱乙方)

根據(jù)《中華人民共和國(guó)城鎮(zhèn)國(guó)有土地使用權(quán)出讓和轉(zhuǎn)讓暫行條例》、《外商投資開發(fā)經(jīng)營(yíng)成片土地暫行管理辦法》和國(guó)家及地方有關(guān)規(guī)定,雙方本著平等、自愿、有償?shù)脑瓌t,通過友好協(xié)商,訂立本合同。

第二條 甲方依據(jù)法律和本合同規(guī)定出讓土地使用權(quán),土地所有權(quán)屬中華人民共和國(guó)。地下資源、埋藏物均不在土地使用權(quán)出讓范圍。

第三條 乙方根據(jù)本合同受讓的土地使用權(quán),在使用年限內(nèi)可以轉(zhuǎn)讓、出租、抵押或用于其他經(jīng)濟(jì)活動(dòng),其合法權(quán)益受到國(guó)家法律保護(hù);但不得進(jìn)行中華人民共和國(guó)法律所不允許的活動(dòng)。乙方負(fù)有依法合理開發(fā)、利用、保護(hù)土地的義務(wù)。

第二章 定義

第四條 本合同所使用的特定詞語定義如下

1.“地塊”指本合同項(xiàng)下甲方向乙方出讓土地使用權(quán)的范圍,即本合同第五條界定的范圍。

2.“總體規(guī)劃”指經(jīng)中國(guó)政府批準(zhǔn)的_________開發(fā)區(qū)域的土地利用和開發(fā)建設(shè)總體規(guī)劃。

3.“成片開發(fā)規(guī)劃”指依據(jù)總體規(guī)劃編制的,經(jīng)中國(guó)政府批準(zhǔn)的在受讓土地使用權(quán)范圍內(nèi)各項(xiàng)建設(shè)的具體布置、安排,以及開發(fā)后土地利用方案。

4.“公用設(shè)施”指依照成片開發(fā)規(guī)劃對(duì)地塊進(jìn)行綜合性的開發(fā)建設(shè),建成的供排水、供電、供熱、道路、通信等供公共使用的設(shè)施。

第三章 出讓地塊的范圍、面積和年限

第五條 甲方出讓給乙方的地塊位于___________________________。(見附件_________地塊地理位置圖,略)。

第六條 第五條所指地塊總面積為_________平方米。

第七條 本合同項(xiàng)下的土地使用權(quán)出讓年限為_________年;自取得該地塊《中華人民共和國(guó)國(guó)有土地使用證》之日起算。

第四章 土地用途

第八條 本合同項(xiàng)下的出讓地塊、按照批準(zhǔn)的總體規(guī)劃是建立一個(gè)以開辦和經(jīng)營(yíng)工業(yè)項(xiàng)目(建設(shè)項(xiàng)目)為主的工業(yè)區(qū)(綜合區(qū)),亦準(zhǔn)許_________%用地開辦一些與之相配套的生產(chǎn)和生活服務(wù)設(shè)施。(注:根據(jù)具體情況定)。

第九條 本合同附件《土地使用條件》是本合同的組成部分,與本合同具有同等的法律效力。乙方同意按《土地使用條件》使用土地。

第十條 在出讓期限內(nèi),如需改變本合同第八條規(guī)定的土地用途和《土地使用條件》,應(yīng)當(dāng)取得甲方同意,依照有關(guān)規(guī)定重新簽訂土地使用權(quán)出讓合同,調(diào)整土地使用權(quán)出讓金,并辦理土地使用權(quán)變更登記手續(xù)。

第五章 土地費(fèi)用及支付

第十一條 乙方同意按本合同規(guī)定向甲方支付土地使用權(quán)出讓金、土地使用費(fèi)、乙方向第三方轉(zhuǎn)讓時(shí)的土地增值稅以及國(guó)家有關(guān)土地的稅(費(fèi))。

第十二條 該地塊的土地使用權(quán)出讓金為每平方米_________元人民幣,總額為_________元人民幣。

第十三條 本合同經(jīng)雙方簽字后_____日內(nèi),乙方須以現(xiàn)金支票或現(xiàn)金向甲方繳付土地使用權(quán)出讓金總額的_____%共計(jì)_________元人民幣,作為履行合同定金,定金抵作出讓金。

乙方應(yīng)在簽訂本合同后_________日內(nèi),支付完全部土地使用權(quán)出讓金。

第十四條 乙方在向甲方支付全部土地使用權(quán)出讓金后_________日內(nèi),依照規(guī)定申請(qǐng)辦理土地使用權(quán)登記手續(xù),領(lǐng)取《中華人民共和國(guó)國(guó)有土地使用證》,取得土地使用權(quán)。

第十五條 乙方同意從_______年開始,按政府規(guī)定逐年繳納土地使用費(fèi),繳納時(shí)間為當(dāng)年______月______日。土地使用費(fèi)每年每平方米為_________元人民幣。

第十六條 除合同另有規(guī)定外,乙方應(yīng)在本合同規(guī)定的付款日或付款日之前,將合同要求支付的費(fèi)用匯入甲方的銀行帳戶內(nèi)。銀行名稱:_________銀行_________分行,帳號(hào)為_________。

甲方銀行、帳號(hào)如有變更,應(yīng)在變更后______日內(nèi),以書面形式通知乙方,由于甲方未及時(shí)通知此類變更而造成誤期付款所引起的任何延遲收費(fèi),乙方均不承擔(dān)違約責(zé)任。

第六章 土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓

第十七條 乙方在實(shí)施成片開發(fā)規(guī)劃,并完成全部公用設(shè)施建設(shè),形成工業(yè)用地和其他建設(shè)用地條件(除土地出讓金外項(xiàng)目連續(xù)投資必須達(dá)到投資總額的 ______%,或建成面積達(dá)到設(shè)計(jì)總面積的______%,或根據(jù)具體情況定)后,有權(quán)將合同項(xiàng)下全部或部分地塊的余期使用權(quán)轉(zhuǎn)讓(包括出售、交換和贈(zèng)與)。

第十八條 土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓的受讓人除法律另有規(guī)定外,可以為中華人民共和國(guó)境內(nèi)外的公司、企業(yè)、其他組織和個(gè)人。

雙方簽訂的轉(zhuǎn)讓合同,不得違背中華人民共和國(guó)的法律、法規(guī)和本合同規(guī)定。

第十九條 乙方在作出轉(zhuǎn)讓_____日前應(yīng)通知甲方。轉(zhuǎn)讓雙方在轉(zhuǎn)讓合同簽字后______日內(nèi),應(yīng)將轉(zhuǎn)讓合同及有關(guān)附件的正本送交當(dāng)?shù)赝恋毓芾聿块T,申請(qǐng)辦理土地使用權(quán)變更登記手續(xù),換領(lǐng)土地使用證,并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定繳納土地增值稅。

第二十條 自轉(zhuǎn)讓合同生效之日起,本合同和登記文件中所載明的權(quán)利、義務(wù)隨之轉(zhuǎn)移。

第二十一條 土地使用權(quán)和地上建筑物、其他附著物所有權(quán)分割轉(zhuǎn)讓的,應(yīng)當(dāng)經(jīng)甲方和房產(chǎn)管理部門批準(zhǔn),并依照規(guī)定辦理過戶登記手續(xù)。

第七章 土地使用權(quán)出租

第二十二條 乙方按本合同規(guī)定完成全部或部分地塊的公用設(shè)施并建成通用工業(yè)廠房以及相配套的生產(chǎn)和生活服務(wù)設(shè)施等地上建筑物后,有權(quán)作為出租人將本合同項(xiàng)下全部或部分地塊余期使用權(quán)隨同地上建筑物、其他附著物租賃給承租人使用。

第二十三條 出租人與承租人簽訂的租賃合同不得違背中華人民共和國(guó)法律、法規(guī)和本合同的規(guī)定。

第二十四條 土地使用權(quán)隨同地上建筑物、其他附著物出租,出租人應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定辦理有關(guān)登記手續(xù)。

第二十五條 本合同項(xiàng)下的全部或部分地塊使用權(quán)出租后,出租人必須繼續(xù)履行本合同。

第八章 土地使用權(quán)抵押

第二十六條 乙方有權(quán)將本合同項(xiàng)下全部或部分地塊余期使用權(quán)向一個(gè)或數(shù)個(gè)抵押人作出一個(gè)或數(shù)個(gè)抵押。抵押人與抵押權(quán)人簽定的抵押合同不得違背中華人民共和國(guó)的法律、法規(guī)和本合同的規(guī)定。

每一抵押所擔(dān)保的債務(wù)必須是乙方為開發(fā)本合同項(xiàng)下地塊所承擔(dān)的債務(wù)。

第二十七條 乙方在作出抵押______日前應(yīng)通知甲方。乙方在抵押合同簽字后______日內(nèi)應(yīng)將抵押合同,以及由此獲得的經(jīng)公證的期票(或貸款協(xié)議)及有關(guān)附件正本送交當(dāng)?shù)赝恋毓芾聿块T,申請(qǐng)辦理土地使用權(quán)抵押登記。

依照有關(guān)規(guī)定處分抵押財(cái)產(chǎn)而取得被抵押土地使用權(quán)的抵押權(quán)人或第三人,應(yīng)在實(shí)現(xiàn)抵押權(quán)后______日內(nèi),辦理土地使用權(quán)變更登記手續(xù)。

第二十八條 依據(jù)第二十七條而取代乙方抵押權(quán)人或第三人,享有并承擔(dān)合同規(guī)定的權(quán)利和義務(wù)。

第九章 期限屆滿

第二十九條 本合同規(guī)定的使用年限屆滿,甲方有權(quán)無償收回出讓地塊的使用權(quán),并無償取得地塊建筑物及其他附著物所有權(quán)。土地使用者應(yīng)當(dāng)交還土地使用證,并依照規(guī)定辦理土地使用權(quán)注銷登記手續(xù)。

第三十條 本合同規(guī)定的使用年限屆滿,乙方如需繼續(xù)使用該地塊,須在期滿______天前向甲方提交續(xù)期申請(qǐng)書,并經(jīng)甲方同意在確定了新的土地使用權(quán)出讓年限和出讓金及其他條件后,簽訂續(xù)期出讓合同,并重新辦理土地使用權(quán)登記手續(xù)。

第三十一條 本合同存續(xù)期間,在特殊情況下,根據(jù)社會(huì)公共利益的需要,甲方可以依照法定程序提前收回出讓地塊的使用權(quán),并根據(jù)土地使用者已使用的年限和開發(fā)利用土地的實(shí)際情況給予相應(yīng)的補(bǔ)償。

第十章 不可抗力

第三十二條 任何一方由于不可抗力造成的部分或全部不能履行合同不負(fù)責(zé)任。但應(yīng)在條件允許下采取一切必要的補(bǔ)救措施以減少因不可抗力造成的損失。

第三十三條 遇有不可抗力的一方,應(yīng)在______小時(shí)內(nèi)將事件的情況以信件或電報(bào)(電傳或傳真)的書面形式通知另一方,并且在事件發(fā)生后______日內(nèi),向另一方提交合同不能履行或部分不能履行或需要延期履行理由的報(bào)告。

第十一章 違約責(zé)任

第三十四條 如果一方未履行本合同規(guī)定的義務(wù),應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

第三十五條 如果由于甲方的過失而致使乙方對(duì)該地塊使用權(quán)占有的延期,甲方應(yīng)賠償乙方已付出讓金_______%的違約金。

第三十六條 乙方在該地塊上未按開發(fā)計(jì)劃進(jìn)行建設(shè),應(yīng)繳納已付出讓金_______%的違約金;連續(xù)兩年未投資建設(shè)的,甲方有權(quán)無償收回該地塊土地使用權(quán)。

第三十七條 如果乙方不能按時(shí)支付任何應(yīng)付款項(xiàng)(出讓金除外),從滯納之日起,每日按應(yīng)繳納費(fèi)用的_______%繳納滯納金

第三十八條 如果乙方未按合同規(guī)定期限和要求完成公用設(shè)施建設(shè),則應(yīng)在規(guī)定完成日期至少_______日前通知甲方。如果甲方認(rèn)為必要,可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)完成日期;如沒有在規(guī)定期限內(nèi)通知甲方,或甲方有理由認(rèn)定上述延期理由無法成立并不同意延期,甲方有權(quán)無償收回部分土地使用權(quán)。該部分土地使用權(quán)占全部土地使用權(quán)的比例與未開發(fā)的公用設(shè)施占全部要求開發(fā)的公用設(shè)施比例相等。

第三十九條 在頒發(fā)土地使用證后,因不可抗力的特殊情況,乙方在_________年內(nèi)未能招引并安排該地塊內(nèi)所有興建的項(xiàng)目,則應(yīng)在規(guī)定日期至少_______日前通知甲方,經(jīng)雙方協(xié)商,可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)本合同規(guī)定的建設(shè)期限,否則,甲方有權(quán)無償收回并安排建設(shè)項(xiàng)目地塊的使用權(quán)。

第十二章 通知

第四十條 本合同要求或允許的通知和通訊,不論以何種方式傳遞,均自實(shí)際收到時(shí)起生效。雙方的地址應(yīng)為:

甲方:___________________________

法人住所地:_____________________

郵政編碼:_______________________

電話號(hào)碼:_______________________

電傳:___________________________

傳真:___________________________

電報(bào)掛號(hào):_______________________

乙方:___________________________

法人住所地:_____________________

郵政編碼:_______________________

電話號(hào)碼:_______________________

電傳:___________________________

傳真:___________________________

電報(bào)掛號(hào):_______________________

任何一方可變更以上通知和通訊地址,在變更后_______日內(nèi)應(yīng)將新的地址通知另一方。

第十三章 適用法律及爭(zhēng)議解決

第四十一條 本合同訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議的解決均受中華人民共和國(guó)法律的保護(hù)和管轄。

第四十二條 因執(zhí)行本合同發(fā)生爭(zhēng)議,由爭(zhēng)議雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成,雙方同意向_________仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁(當(dāng)事人雙方不在合同中約定仲裁機(jī)構(gòu),事后又沒有達(dá)成書面仲裁協(xié)議的,可以向人民法院起訴)。

第十四章 附則

第四十三條 本合同經(jīng)雙方法定代表人(授權(quán)委托代理人)簽字,并經(jīng)有權(quán)一級(jí)政府批準(zhǔn)后生效。

第四十四條 本合同采用中_________兩種文字書寫,兩種文字具有同等法律效力。兩種文字如有不符,以中文為準(zhǔn)。合同的中文正本一式_________份,雙方各執(zhí)_________份。

第四十五條 本合同于_______年______月______日在中國(guó)_________省(自治區(qū)、直轄市)_________市(縣)簽訂。

第四十六條 本合同未盡事宜,可由雙方約定后作為合同附件。合同附件與本合同具有同等法律效力。

甲方(蓋章):______________  乙方(蓋章):_____________

法定代表人(簽字):________  法定代表人(簽字):_______

土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓合同模板二

轉(zhuǎn)讓方: (以下簡(jiǎn)稱甲方)

受讓方: (以下簡(jiǎn)稱乙方)

根據(jù)《中華人民共和國(guó)城鎮(zhèn)國(guó)有土地使用權(quán)出讓和轉(zhuǎn)讓暫行條例》、《貴州省實(shí)施<中華人民共和國(guó)城鎮(zhèn)國(guó)有土地使用權(quán)出讓和轉(zhuǎn)讓暫行條例>辦法》和國(guó)家有關(guān)規(guī)定,甲、乙雙方本著平等、自愿、有償?shù)脑瓌t,訂立本合同。

第一條 甲方轉(zhuǎn)讓給乙方的地塊位于 ,總占地面積為 平方米,建筑占地面積為 平方米。其位置與四至范圍如本合同附圖所示,該附圖已經(jīng)甲、乙雙方簽字確認(rèn)(詳見所附宗地圖及宗地圖的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)),該地塊的開發(fā)狀況已經(jīng)雙方踏勘認(rèn)可。

第二條 本合同項(xiàng)下的土地使用權(quán)出讓年限為50年,讓渡年限為土地使用權(quán)出讓合同約定的使用年限減去甲方已經(jīng)使用年限后的剩余年限。

第三條 本合同項(xiàng)下的轉(zhuǎn)讓地塊,按照批準(zhǔn)的總體規(guī)劃是建設(shè)商住項(xiàng)目,乙方受讓后按照規(guī)劃進(jìn)行建設(shè)。

第四條 乙方同意按合同規(guī)定向甲方支付土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓費(fèi)以及乙方自愿承擔(dān)該部分土地轉(zhuǎn)讓雙方發(fā)生的所有稅費(fèi)。

第五條 該地塊的土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓價(jià)款為每平方米 元人民幣,總額為 元人民幣。

第六條 本合同經(jīng)雙方簽字后 日內(nèi),乙方須以現(xiàn)金支票或現(xiàn)金向甲方繳付土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓費(fèi)。

乙方應(yīng)在簽訂本合同后60日內(nèi),付清全部土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓價(jià)款,逾期30日仍未全部支付的,甲方有權(quán)解除合同,并可請(qǐng)求乙方賠償。

第七條 在乙方向甲方付清全部土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓款后10日內(nèi),甲方依照規(guī)定辦理該部分土地使用權(quán)過戶手續(xù)。

第八條 乙方同意從簽訂合同之年開始,按政府規(guī)定逐年繳納土地使用費(fèi)。

第九條 除合同另有規(guī)定外,乙方應(yīng)在本合同規(guī)定的付款日或付款日之前,將合同要求支付的費(fèi)用匯入甲方的銀行賬號(hào)內(nèi)。開戶銀行: 。

第十條 乙方受讓該地塊后,受原土地出讓合同的約束。

第十一條 任何一方對(duì)于因發(fā)生不可抗力造成延誤或不能履行合同義務(wù)不負(fù)責(zé)任。但必須采取一切必要的補(bǔ)救措施以減少造成的損失。

遇有不可抗力的一方,應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)將事件的情況以信件或電報(bào)(電傳或傳真)的書面形式通知另一方,并且事件發(fā)生后7日內(nèi),向另一方提交合同不能履行或部分不能履行以及需要延期履行理由的報(bào)告。

第十二條 如果乙方不能按時(shí)支付任何應(yīng)付款項(xiàng),從滯納之日起,每日按應(yīng)繳納費(fèi)用的0.1%繳納滯納金。

第十三條 乙方在本合同簽定后必須在一年內(nèi)動(dòng)工修建。

第十四條 如甲、乙雙方違反以上任何一條款,給另一方造成損失的,均可向違約方追究違約責(zé)任。

第十五條 因執(zhí)行本合同發(fā)生爭(zhēng)議,由爭(zhēng)議雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成的,可向有管轄權(quán)的人民法院起訴。

第十六條 本合同要求或允許的通知和通訊,不論以何種方式傳遞,均自實(shí)際收到起生效。

第十七條 本合同經(jīng)雙方法定代表人或委托人簽字后生效。

第十八條 本合同一式三份,雙方各執(zhí)一份,交土管部門備案一份。

第十九條 本合同未盡事宜,可由雙方約定后作為合同附件。

甲方(簽章) 乙方(簽章)

甲方 代表人/代理人 乙方 代表人/代理人

(簽章) (簽章)

年 月 日 年 月 日

土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓合同模板三

本合同雙方當(dāng)事人:

轉(zhuǎn)讓方(以下簡(jiǎn)稱甲方):

住所地:

法定代表人:

受讓方(以下簡(jiǎn)稱乙方):

住所地:

法定代表人:

根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)土地管理法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,就轉(zhuǎn)讓土地使用權(quán)及地上建筑物和其他附著物事宜達(dá)成如下協(xié)議:

第一條:擬轉(zhuǎn)讓標(biāo)的物

甲方以出讓(劃撥)方式取得位于 ,地號(hào)為 的地塊的土地使用權(quán),土地使用權(quán)證號(hào)為 [ ]字第 號(hào),土地面積 平方米,轉(zhuǎn)讓面積為 平方米,土地規(guī)劃用途為 用地,土地使用權(quán)年限自 年 月 日至 年 月 日止。

甲方使用土地上的房屋建筑總面積為 平方米,產(chǎn)權(quán)證號(hào)為 字第 號(hào),為 結(jié)構(gòu)。

甲方土地位置與四至范圍如本合同附宗地圖所示,附圖已經(jīng)甲、乙雙方確認(rèn)。

第二條:轉(zhuǎn)讓價(jià)款

甲方愿將上述土地使用權(quán)及地上建筑物和其他附著物轉(zhuǎn)讓給乙方,乙方支付人民幣合計(jì) 元。

第三條:付款時(shí)間及方式

第四條:承諾與保證

4.1 甲方承諾并保證,甲方依法有權(quán)向乙方轉(zhuǎn)讓本合同第一條所述土地使用權(quán)及地上建筑物和其他附著物,并具有與乙方簽署本合同的完全權(quán)利能力與行為能力。

4.2 甲方承諾并保證,在乙方基于本合同獲得合同第一條所述土地使用權(quán)及地上建筑物、附著物所有權(quán)時(shí)未就轉(zhuǎn)讓標(biāo)的物設(shè)置任何抵押、債權(quán)或債務(wù),保證乙方基于本合同的受讓行為不被任何第三方追索任何權(quán)益。

4.3甲方須全力協(xié)助乙方辦理土地使用權(quán)及地上建筑物、附著物所有權(quán)證件的變更登記手續(xù),因此產(chǎn)生的一切稅費(fèi)依法由甲乙雙方各自負(fù)擔(dān)。

4.4甲方承諾,土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓給乙方后,如該土地被國(guó)家征用征收,依法所得的各種補(bǔ)償款或其他任何收益歸乙方所有。

4.5乙方承諾并保證按照本合同約定的時(shí)間及方式支付價(jià)款。

第五條:違約責(zé)任

如一方不履行本合同規(guī)定的義務(wù)應(yīng)視為違反合同,違約方應(yīng)向守約方賠償因違約造成的全部直接損失與可得利益的損失。

若希望約定違約金,則自己決定數(shù)額

第六條:法律適用及爭(zhēng)議解決

6.1本合同訂立、效力、解除、履行及爭(zhēng)議的解決適用中華人民共和國(guó)法律、行政法規(guī)。

6.2本合同在履行中若發(fā)生爭(zhēng)議,由甲、乙雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成的,雙方均可向有管轄權(quán)的人民法院起訴。

第七條:本合同一式 份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,留檔 份。

第八條:本合同未盡事宜,可由雙方約定后作為本合同附件,附件與本合同具有同等法律效力。

第九條:本合同經(jīng)雙方法定代表人(授權(quán)委托代理人)簽字或蓋章后生效。依法應(yīng)當(dāng)辦理批準(zhǔn)、登記等手續(xù)生效的,依照其規(guī)定。

甲方(簽章) 乙方(簽章)

甲方 代表人/代理人 乙方 代表人/代理人

(簽章) (簽章)

年 月 日 年 月 日

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