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保潔家政服務協(xié)議書模板范文

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  每個家庭,都少不了搞衛(wèi)生的,不像高,可以請家政保潔公司哦,下面小編就給大家來整理了服務合同,希望大家來學習一下哦

  保潔家政服務協(xié)議書范本

  本合同當事人

  委托人(甲方):

  中介人(乙方):

  依據《中華人民共和國合同法》及相關法律法規(guī)的規(guī)定,委托人與中介人在平等,自愿的基礎上,就房屋租賃中介的有關事宜達成協(xié)議如下:

  第一條 委托事項

  甲方委托乙方在委托期限內為其中介尋找符合以下條件的房屋(必備條件請在方格內劃鉤,參考條件請劃圈,未選條件請劃斜線),并協(xié)助促成其與出租人簽訂房屋租賃合同:

  坐落:____□;樓房為___室___廳___衛(wèi)□;平房為___間□;無裝修□;一般裝修□;精裝修□;防盜門□;有線電視接口□;空調□;天然氣□;煤氣□;集中供暖□;土暖氣□;熱水器□;電話□;電視機□;電冰箱□;洗衣機□;上下水□;家具□____□;樓層:___□;結構:____□;朝向:____□;建筑面積:_____平方米□;月租金標準:____元□;租期:____□;房屋用途:_____□;

  房屋權屬:________

  其他條件:________

  乙方還應提供以下服務:___________.

  第二條 委托期限

  自____年___月___日至____年___月___日.

  超過以上期限仍需要中介服務的,雙方另行簽訂中介合同或以書面形式將本合同委托期限延長.

  第三條 現(xiàn)場看房

  乙方應陪同甲方到房屋現(xiàn)場看房.

  乙方應當制做看房的書面記錄,列明房屋的具體地址,看房時間及其他事項.看房記錄需經甲方簽字確認,由雙方各執(zhí)一份.

  乙方為甲方尋找的房屋不滿足甲方提出的必備條件或者甲方不滿足出租人提出的特別條件要求的,甲方有權拒絕簽字并拒絕支付看房費.

  第四條 甲方義務

  (一)應出示身份證_______等真實的身份資格證明;

  (二)應對乙方的中介活動提供必要的協(xié)助與配合;

  (三)應對乙方提供的房屋資料保守秘密;

  (四)不得在委托期限內及期限屆滿后____日內與乙方介紹的出租人進行私下交易.

  第五條 乙方義務

  (一)應出示營業(yè)執(zhí)照,房地產經紀機構資質證書等合法的經營資格證明;

  (二)應盡力完成甲方的委托事項,按照本合同第一條甲方提出的條件為甲方尋找房屋,將處理情況及時向甲方如實匯報,為甲方看房和與出租人簽訂房屋租賃合同提供聯(lián)絡,協(xié)助,撮合等服務,并促成甲方與出租人的房屋租賃合同成立;

  (三)應保證為甲方提供的房屋資料已經事先核實,并且甲方滿足出租人提出的特別條件要求;

  (四)不得提供虛假信息,隱瞞重要事實或與他人惡意串通,損害甲方利益;

  (五)對甲方的經濟情況,個人信息,商業(yè)秘密等保守秘密;

  (六)應保證為甲方介紹的出租人具有房屋所有權證書或對出租房屋依法享有出租權利的其他證明及身份證,營業(yè)執(zhí)照等身份資格證明;保證出租房屋產權明晰,不存在所有權糾紛或者其他權利糾紛;

  (七)收取看房費,傭金,中介活動費用的,應向甲方開具合法,規(guī)范的收費票據;

  (八)本合同簽訂后,乙方不得以任何形式向甲方收取任何名目的預收費用.

  第六條 委托事項的完成

  第七條 費用與傭金

  (一)看房費

  看房費是指乙方陪

  同甲方到房屋現(xiàn)場看房實際發(fā)生的費用.

  看房費用由甲方承擔.看房費用為:每次____元.甲方可以一次性交納看房費用_____元,可看房_____次.

  乙方完成委托事項的,甲方支付的看房費用費抵作傭金.

  (二)傭金

  傭金是指乙方完成委托事項后應得的報酬.

  乙方完成委托事項的,甲方應按照實際月租金的___%向乙方支付傭金.

  傭金應在甲方與出租人簽訂房屋租賃合同后 日內支付.

  傭金的支付方式:現(xiàn)金□;支票□;____.

  委托事項未完成或未在委托期限內完成的,乙方不得要求支付傭金.

  (三)中介活動費用

  中介活動費用是指乙方為完成委托事項實際支出的必要費用(不包括看房費,傭金).

  乙方完成委托事項的,中介活動費用由乙方承擔.

  非因乙方故意或過失導致委托事項未完成或未在委托期限內完成的,乙方可以要求甲方支付必要的,合理的中介活動費用.乙方要求甲方支付上述費用的,應當如實列明,并出具相關票據,做出合理解釋.除看房費,傭金和中介活動費用外,乙方不得向甲方收取其他任何費用(押金,信息費等).

  第八條 轉委托

  乙方將委托事項全部或部分轉委托給第三人處理,應當事先征得甲方的同意.

  第九條 本合同解除的條件

  雙方可以以書面形式協(xié)商解除合同.

  第十條 違約責任

  (一)甲方違反保密義務的,應按照_____標準支付違約金;

  (二)在本合同第四條約定的期限內,甲方與乙方介紹的出租人私下成交的,應按照______的標準支付違約金,乙方仍有權取得約定的傭金;

  (三)甲方未如約支付看房費,傭金,中介活動費用的,應按照_____的標準支付違約金;

  (四)乙方違反保密義務的,應按照_____標準支付違約金;

  (五)乙方怠于履行盡力義務的,不得向甲方要求支付看房費,傭金,中介活動費用;

  (六)乙方提供虛假信息,隱瞞重要事實或有惡意串通行為的,除退還已收取的看房費,傭金,中介活動費用外,應按照_____標準支付違約金.甲方除按約定支付違約金外,還應對超出違約金以外的損失進行賠償.

  (七)乙方為甲方介紹的出租人不具有房屋所有權證書或對出租房屋依法享有出租權利的其他證明或身份資格證明,或所介紹房屋存在所有權糾紛或者其他任何權利瑕疵的,除退還已收取的看房費,傭金,中介活動費用外,應按照______標準支付違約金,甲方除按約定支付違約金外,還應對超出違約金以外的損失進行賠償.

  第十一條 合同爭議的解決辦法

  本合同項下發(fā)生的爭議,由雙方當事人協(xié)商或申請調解;協(xié)商或調解解決不成的,按下列第___種方式解決(以下兩種方式只能選擇一種):

  (一)提交 仲裁委員會仲裁;

  (二)依法向有管轄權的人民法院起訴.

  第十二條 其他約定事項

  第十三條 本合同一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份.經雙方簽字蓋章后生效.

  第十四條 合同一經生效,即對雙方具有法律約束力.雙方經協(xié)商一致可以對合同內容進行變更或對未盡事項做出補充規(guī)定.變更或補充規(guī)定應當采取書面形式,與本合同具有同等效力.

  第十五條 本合同相關條款的約定是在不違背國家法律,法規(guī)和地方性法規(guī)的前提下做出的,如果國家法律,法規(guī)和地方性法規(guī)對委托人,中介人及出租人的資質,資格及其他有關方面有特別規(guī)定的,從其規(guī)定.

  甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________     法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日       _________年____月____日

  家政服務合同模板范文

  甲方:___________

  乙方:___________

  甲乙雙方根據《合同法》及有關規(guī)定,本著平等互利、真誠合作、共同發(fā)展的原則,為共同開拓市場,做好________牌產品的售后服務工作,乙方在經銷甲方產品的同時承擔售后服務工作。經雙方協(xié)商,就________牌產品在乙方經銷區(qū)域內的售后服務達成以下協(xié)議:

  一、甲方的責任與權利

  1.負責為乙方(培訓期間的路費由乙方承擔,食宿由甲方提供),為乙方提供產品的維修配件及相關技術資料。

  2.制訂并提供《維修收費標準》給乙方。

  3.對乙方的服務質量不定期進行檢查。若乙方服務質量無法達到甲方要求時,甲方可要求乙方更換售后服務人員或拒絕支付維修費用。

  4.對乙方不能維修的產品,甲方應提供技術協(xié)助乙方維修。

  二、乙方的責任和義務

  1.必須設立________產品售后服務機構,配備合格維修人員、設備及服務場地。

  2.明確維修負責人和專職維修人員,同時提供售后服務地址及咨詢電話給甲方,若有變更應提前十天通知甲方。

  3.乙方必須為經銷區(qū)域內的________牌產品提供維修服務,對于經銷區(qū)域內非乙方銷售的________牌產品不得拒絕提供維修服務。對于特殊情況應及時聯(lián)絡甲方協(xié)商處理。

  4.接受甲方的指導與監(jiān)督,按甲方提供的《售后維修月報表》格式及時、詳細地記錄維修信息,并在次月三日內傳真給甲方。

  三、維修費用的結算

  1.甲方依據乙方季度回款額的____%作為乙方的季度專項維修費用,甲方每月統(tǒng)計一次,逐月累計,每季度結算。季度結算時,如乙方季度實際維修費用超出季度回款額的____%,乙方應該在當季度將超出部分支付給甲方。反之,則移至下季度,年終余額可移至下一年度,不作為貨款抵扣。

  2.此費用專用于乙方維修物料的領用及其它維修所需的費用。

  3.所有的維修物料均由甲方明確收費標準,乙方領用維修配件時,額度在其季度回款的____%內,可直接供給,超出部分甲方按維修物料收費標準向乙方收取相應超額費用。

  4.如甲乙雙方的經營合同終止時,乙方的售后服務義務(期限為產品銷售之日起一年內)仍然存續(xù)的。乙方可以將售后服務的義務轉給甲方,同時雙方應結清相應的維修費用。

  四、維修配件的申領及退換

  1.為避免配件供應不及時,確保維修的及時性,乙方應計劃領用配件,常用配件應建立庫存。

  2.乙方每月可填寫《維修配件備料》單向甲方申領配件,甲方依此單向乙方隨貨發(fā)配件,對于加急配件(如EMS,火車快件、空運)所產生的運輸差價由乙方承擔。

  3.乙方每月所領用的配件按甲方制定的《維修收費標準》收費,甲方每月統(tǒng)計后與乙方核對。

  五、退貨的規(guī)定和程序

  1.甲方為乙方提供一年的保修服務(時間從產品銷售給顧客之日起計算),不提供退貨服務,乙方對消費者附加的承諾由乙方自行兌現(xiàn)。

  2.乙方在收到貨物后的七日內,應及時對產品進行驗收,發(fā)現(xiàn)非運輸過程中造成的損壞(不包括包裝破損,產品淋濕等)或存在質量問題的,屬開箱不良.開箱不良的產品乙方應先進行維修(維修費用由甲方承擔),維修不了的,經甲方確認,可以申請退貨,運費由甲方承擔。

  3.乙方將甲方的產品銷售給顧客后的十五日內(銷售日期以產品回執(zhí)單和銷售發(fā)票為準),產品出現(xiàn)質量問題的,屬品質不良.品質不良的產品,乙方應先進行維修(維修費用由甲方承擔),維修不了的,經甲方確認,也可以申請退貨,運費由甲方承擔。

  4.除上述開箱不良或品質不良的情況外,在保修期內的所有退貨或返修貨的返回運費、產品翻新配件費均由乙方承擔,并從乙方專項維修費用中扣除。產品修理完畢后返回乙方的運費由甲方承擔。

  5.乙方在保修期外的所有退貨或返修貨的往返運費、產品翻新配件費均由乙方承擔,并從乙方專項維修費用中扣除。

  6.乙方遇特殊情況需返修或退貨時,乙方應先向甲方書面申請并附上詳細清單,經甲方準許后方可。對于未經甲方準許的退貨(含返修),甲方可拒收,此退貨所造成的損失由乙方自行承擔。

  7.乙方所有返甲方的貨物,應包裝完整,并保持貨物的整潔;對于零亂不堪、配件殘缺不全的貨物甲方可拒收。乙方未提供退貨清單或退貨清單不詳時,退貨數(shù)量按甲方實收數(shù)為準。

  六、本合同有效期

  自______年______月______日至______年______月______日止,有效期滿另行簽訂。

  七、解決爭議的方式

  在合同有效期內如有爭議時,雙方協(xié)商解決,可增補協(xié)議;經協(xié)商不成,可提請廈門市人民法院訴訟解決。

  八、本協(xié)議一式貳份,雙方各執(zhí)壹份,從雙方簽字蓋章后生效。

  甲方單位(章):________    乙方單位(章):______

  代表人:________________    代表人:______________

  日期:__________________    日期:________________

  關于保潔家政服務協(xié)議書

  委托方(以下簡稱甲方):業(yè)主管理委員會/房地產開發(fā)公司

  受委托方(以下簡稱乙方):物業(yè)管理公司

  根據<中華人民共和國經濟合同法入建設部第33號令<城市新建住宅小區(qū)管理辦法>、<深圳經濟特區(qū)住宅區(qū)物業(yè)管理條例>及其實施細則等國家、地方有關物業(yè)管理法律、法規(guī)和政策,在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上,就甲方委托乙方對(物業(yè)名稱)實行專業(yè)化、一體化的物業(yè)管理訂立本合同。

  第一條物業(yè)基本情況

  座落位置:_____市_____區(qū)_____路(街道)_____號;占地面積:_____平方米;建筑面積:_____平方米;其中住宅_____平方米;物業(yè)類型:__________(住宅區(qū)或組團、寫字樓、商住樓、工業(yè)區(qū)、其他/低層、高層、超高層或混合)。

  第二條委托管理事項

  1、房屋建筑本體共用部位(樓蓋、屋頂、梁、柱、內外墻體和基礎等承重結構部位、外墻面、樓梯問、走廊通道、門廳、設備機房、)的維修、養(yǎng)護和管理。

  2、房屋建筑本體共用設施設備(共用的上下水管道、落水管、垃圾道、煙囪、共用照明、天線、中央空調、暖氣干線、供暖鍋爐房、加壓供水設備、配電系統(tǒng)、樓內消防設施設備、電梯、中水系統(tǒng)等)的維修、養(yǎng)護、管理和運行服務。服務合同范本。

  3、本物業(yè)規(guī)劃紅線內屬物業(yè)管理范圍的市政公用設施(道路、室外上下水管道、化糞池、溝渠、池、井、綠化、室外泵房、路燈、自行車房棚、停車場)的維修、養(yǎng)護和管理。

  4、本物業(yè)規(guī)劃紅線內的屬配套服務設施(網球場、游泳池、商業(yè)網點、)的維修、養(yǎng)護和管理。

  5、公共環(huán)境(包括公共場地、房屋建筑物共用部位)的清潔衛(wèi)生、垃圾的收集、清運。

  6、交通、車輛行駛及停泊。

  7、配合和協(xié)助當?shù)毓矙C關進行安全監(jiān)控和巡視等保安工作,(但不含人身、財產保險保管責任)。

  8、社區(qū)文化娛樂活動。

  9、物業(yè)及物業(yè)管理檔案、資料;

  10、法規(guī)和政策規(guī)定由物業(yè)管理公司管理的其它事項;

  第三條合同期限

  本合同期限為_____年。服務合同范本。自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。

  第四條甲方的權利和義務

  1、與物業(yè)管理公司議定年度管理計劃、年度費用概預算、決算報告;

  2、對乙方的管理實施監(jiān)督檢查,每年全面進行一次考核評定,如因乙方管理不善,造成重大經濟損失或管理失誤,經市政府物業(yè)管理主管部門認定,有權終止合同;

  3、委托乙方對違反物業(yè)管理法規(guī)政策及業(yè)主公約的行為進行處理:包括責令停止違章行為、要求賠償經濟損失及支付違約金、對無故不繳、交有關費用或拒不改正違章行為的責任人采取停水、停電、。等催繳催改措施;

  4、甲方在合同生效之日起_____日內按規(guī)定向乙方提供經營性商業(yè)用房_____平方米,由乙方按每月每平方米_____元標準出租經營,其收入按法規(guī)政策規(guī)定用于補貼本物業(yè)維護管理費用。

  5、甲方在合同生效之日起_____日內按政府規(guī)定向乙方提供管理用房_____平方米(其中辦公用房_____平方米,員工宿舍_____平方米,其它用房_____平方米),由乙方按下列第_____項使用:

  ①無償使用。

 ?、诎疵吭旅科椒矫捉ㄖ娣e元的標準租用。

  6、甲方在合同生效之日起一日內按規(guī)定向乙方提供本物業(yè)所有的物業(yè)及物業(yè)管理檔案、資料(工程建設竣工資料、住用戶資料。),并在乙方管理期滿時予以收回;

  7、不得干涉乙方依法或依本合同規(guī)定內容所進行的管理和經營活動;

  8、負責處理非乙方原因而產生的各種糾紛;

  9、協(xié)助乙方做好物業(yè)管理工作和宣傳教育、文化活動;

  10、法規(guī)政策規(guī)定由甲方承擔的其他責任。

  第五條乙方的權利和義務

  1、根據有關法律、法規(guī)政策及本合同的規(guī)定,制訂該物業(yè)的各項管理辦法、規(guī)章制度、實施細則,自主開展各項管理經營活動,但不得損害大多數(shù)業(yè)主(住用戶)的合法權益,獲取不當利益。

  2、遵照國家、地方物業(yè)管理服務收費規(guī)定,按物業(yè)管理的服務項目、服務內容。服務深度,測算物業(yè)管理服務收費標準,并向甲方提供測算依據,嚴格按合同規(guī)定的收費標準收取,不得擅自加價,不得只收費不服務或多收費少服務。

  3、負責編制房屋及附屬設施、設備年度維修養(yǎng)護計劃和大中修方案,經雙方議定后由乙方組織實施。

  4、有權依照法規(guī)政策、本合同和業(yè)主公約的規(guī)定對違反業(yè)主公約和物業(yè)管理法規(guī)政策的行為進行處理;

  5、有權選聘專營公司承擔本物業(yè)的專項管理業(yè)務并支付費用、但不得將整體管理責任及利益轉讓給其他人或單位,不得將重要專項業(yè)務承包給個人;

  6、接受物業(yè)管理主管部門及有關zhèng fǔ 部門的監(jiān)督、指導,并接受甲方和業(yè)主的監(jiān)督;

  7、至少每3個月向全體業(yè)主張榜公布一次管理費用收支賬民主。

  8、對本物業(yè)的公用設施不得擅自占用和改變使用功能,如需在本物業(yè)內改擴建完善配套項目,須報甲方和有關部門批準后方可實施;

  9、建立本物業(yè)的物業(yè)管理檔案并負責及時記載有關變更情況;

  10、開展有效的社區(qū)文化活動和便民服務工作;

  11、本合同終止時,乙方必須向甲方移交原委托管理的全部物業(yè)及其各類管理檔案、財務等資料;移交本物業(yè)的公共財產,包括用管理費、公共收入積累形成的資產;對本物業(yè)的管理財務狀況進行財務審計,甲方有權指定專業(yè)審計機構。

  12、不承擔對業(yè)主及非業(yè)主使用人的人身、財產的保管保險義務(另有,專門合同規(guī)定除外)。

  第六條管理目標

  乙方根據甲方的委托管理事項制定出本物業(yè)“管理分項標準”(各項維修、養(yǎng)護和管理的工作標準和考核標準),與甲方協(xié)商同意后作為本合同的必備附件。乙方承諾,在本合同生效后年內達到的管理標準;年內達到管理標準,并獲得政府主管部門頒發(fā)的證書。

  第七條管理服務費用

  l本物業(yè)的管理服務費按下列第項執(zhí)行:

  ①按政府規(guī)定的標準向業(yè)主(住用戶)收取,即每月每平方米建筑面積_____元

 ?、诎措p方協(xié)商的標準向業(yè)主(住用戶)收取,即每月每平方米建筑面積_____元;

 ?、塾杉追桨唇y(tǒng)一標準直接支付給乙方,即每年(月)每平方米建筑面積_____元;支付期限:__________;方式:__________;

  2、管理服務費標準的調整按下列第項執(zhí)行:

 ?、侔凑?guī)定的標準調整;

  ②按每年_____%的幅度上調;

 ?、郯疵磕阓____%的幅度下調;

 ?、馨疵磕戤?shù)卣嫉奈飪r漲跌幅度調整;

 ?、莅措p方議定的標準調整;

  3、乙方對物業(yè)產權人、使用人的房屋自用部位、自用設備的維修養(yǎng)護,及其他特約服務,采取成本核算方式,按實際發(fā)生費用計收;但甲方有權對乙方的上述收費項目及標準進行審核和監(jiān)督。

  4、房屋建筑(本體)的共同部位及共用設施設備的維修、養(yǎng)護與更新改造,由乙方提出方案,經雙方議定后實施,所需經費按規(guī)定在房屋本體維修基金中支付。房屋本體維修基金的收取執(zhí)行市政府物業(yè)管理主管部門的指導標準。甲方有義務督促業(yè)主繳交上述基金并配合維護。

  5、本物業(yè)的公用設施專用基金共計_____元,由甲方負責在時間內按法規(guī)政策的規(guī)定到位,以保障本物業(yè)的公用配套設施的更新改造及重大維護費用。

  6、乙方在接管本物業(yè)中發(fā)生的前期管理費用元,按下列第項執(zhí)行:

 ?、儆杉追皆诒竞贤е掌鹑諆认蛞曳街Ц?

 ?、谟梢曳匠袚?

 ?、墼谫M用中支付。

  7、因甲方責任而造成的物業(yè)空置并產生的管理費用,按下列第項執(zhí)行:

 ?、儆杉追匠袚靠罩梦飿I(yè)的管理成本費用,即每平方米建筑面積每月_____元;

 ?、谟杉追匠袚鲜龉芾沓杀举M用的_____%;

  第八條獎懲措施

  1、乙方全面完成合同規(guī)定的各項管理目標,甲方分別下列情況,對乙方進行獎勵;

  2、乙方未完成合同規(guī)定的各項管理目標,甲方分別下列情況,對乙方進行處罰:

  3、合同期滿后,乙方可參加甲方的管理招投標并在同等條件下優(yōu)先獲得管理權,但根據法規(guī)政策或主管部門規(guī)定被取消投標資格或優(yōu)先管理資格的除外。乙方全部完成合同責任并管理成績優(yōu)秀,多數(shù)業(yè)主反映良好,可以不參加招投標而直接續(xù)訂合同。

  第九條違約責任

  1、如因甲方原因,造成乙方未完成規(guī)定管理目標或直接造成乙方經濟損失的,甲方應給予乙方相應補償;乙方有權要求甲方限期整改,并有權終止合同。

  2、如因乙方原因,造成不能完成管理目標或直接造成甲方經濟損失的,乙方應給予甲方相應補償。甲方有權要求乙方限期整改,并有權終止合同。

  3、因甲方房屋建筑或設施設備質量或安裝技術等原因,造成重大事故的,由甲方承擔責任并負責善后處理。因乙方管理不善或操作不當?shù)仍蛟斐芍卮笫鹿实模梢曳匠袚熑尾⒇撠熒坪筇幚怼?產生事故的直接原因,以政府有關部門的鑒定結論為準)

  4、甲、乙雙方如有采取不正當競爭手段而取得管理權或致使對方失去管理權,或造成對方經濟損失的,應當承擔全部責任。

  第十條其他事項

  1、雙方可對本合同的條款進行修訂更改或補充,以書面簽訂補充協(xié)議,補充協(xié)議與本合同具有同等效力。

  2、合同規(guī)定的管理期滿,本合同自然終止,雙方如續(xù)訂合同,應在該合同期滿六個月前向對方提出書面意見。

  3、本合同執(zhí)行期間,如遇不可抗力,致使合同無法履行時,雙方均不承擔違約責任并按有關法規(guī)政策規(guī)定及時協(xié)商處理。

  4、本合同在履行中如發(fā)生爭議,雙方應協(xié)商解決,協(xié)商不成時,提請物業(yè)管理主管部門調解,調解不成的,提交深圳市仲裁委員會依法裁決。

  5、本合同之附件均為合同有效組成部分;本合同及其附件內,空格部分填寫的文字與印刷文字具有同等效力。

  本合同及其附件和補充協(xié)議中未規(guī)定的事項,均遵照中華人民共和國有關法律、法規(guī)和政策執(zhí)行。

  6、本合同正本連同附件共一頁,一式三份,甲、乙雙方及物業(yè)管理主管部門(備案)各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

  7、本合同自簽訂之日起生效。

  甲方簽章:__________乙方簽章:__________

  法人代表:__________法人代表:__________

  __________年_____月_____日


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