房屋裝修協(xié)議書(shū)樣本3篇

　　對(duì)于裝修合同，承包方應(yīng)嚴(yán)格按照工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)和其他技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)施工，按照發(fā)包方認(rèn)可的設(shè)計(jì)、施工方案和做法說(shuō)明完成工程，確保質(zhì)量。以下是學(xué)習(xí)啦小編為大家精心準(zhǔn)備的：房屋裝修協(xié)議書(shū)樣本3篇，歡迎參考閱讀!

　　房屋裝修協(xié)議書(shū)樣本一

　　發(fā)包方(甲方)：

　　承包方(乙方)：

　　為規(guī)范家庭室內(nèi)裝修的施工，保護(hù)雙方的合法權(quán)益，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國(guó)經(jīng)濟(jì)合同法》、《建筑安裝工程承包合同條例》、《中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》、《省保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益條例》，中華人民共和國(guó)建設(shè)部建建(1997)92號(hào)文《家庭居室裝飾裝修管理試行辦法》以及其它有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的原則，結(jié)合本工程的具體情況，雙方達(dá)成如下協(xié)議，共同遵寧。

　　一、概況

　　1、甲方裝修住房系合法居住。

　　乙方為本省(市)具有建筑裝飾資質(zhì)、并經(jīng)工商行政管理機(jī)關(guān)核準(zhǔn)登記的企業(yè)法人、其他經(jīng)濟(jì)組織、個(gè)體工商戶(hù)。

　　2、裝修施工地點(diǎn)：市區(qū)(縣)路(村)　巷號(hào) 樓層 室。

　　3、住房結(jié)構(gòu)：

　　4、裝修施工內(nèi)容：

　　室別部位裝修內(nèi)容及要求備注

　　5、承包方式：

　　6、總價(jià)款：元(其中人工費(fèi)元，材料費(fèi)元，詳見(jiàn)清單。)

　　7、工期：自年 月日開(kāi)工，至年 月日竣工。工期為日。

　　二、關(guān)于材料供應(yīng)的約定

　　1、甲方提供的材料

　　序號(hào)材料或設(shè)備名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)單位數(shù)量質(zhì)量等級(jí)抵現(xiàn)場(chǎng)時(shí)限

　　備注

　　本工程甲方負(fù)責(zé)采購(gòu)供應(yīng)的材料、設(shè)備，應(yīng)為符合設(shè)計(jì)要求的合格和產(chǎn)品，并應(yīng)按時(shí)供應(yīng)到現(xiàn)場(chǎng)。如甲方供應(yīng)的材料、設(shè)備發(fā)生質(zhì)量問(wèn)題或規(guī)格差異，乙方應(yīng)及時(shí)向甲方提出，甲方仍表示使用的，由此造成工程損失的，責(zé)任由甲方承擔(dān)。甲方供應(yīng)的材料抵現(xiàn)場(chǎng)后，經(jīng)乙方驗(yàn)收，由乙方負(fù)責(zé)保管。由于保管不當(dāng)造成的損失，由乙方負(fù)責(zé)賠償。

　　2、乙方采購(gòu)的材料

　　序號(hào)材料或設(shè)備名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠商(品牌)單位數(shù)量質(zhì)量等級(jí)單價(jià)(限購(gòu)元以下)總價(jià)上述材料，乙方應(yīng)向甲方提交購(gòu)貨發(fā)票，并均應(yīng)用于本合同規(guī)定的民宅裝飾，非經(jīng)甲方同意，不得挪作他用。如乙方違反此規(guī)定的，應(yīng)按挪用材料價(jià)款的雙倍補(bǔ)償給甲方。如乙方提供的材料系偽劣商品的，應(yīng)按提供材料價(jià)款的以倍補(bǔ)償給甲方。

　　乙方采購(gòu)的材料、設(shè)備，如不符合質(zhì)量要求或規(guī)格有差異，應(yīng)禁止使用。如已使用，對(duì)工程造成的損失由乙方負(fù)責(zé)。

　　三、關(guān)于工程質(zhì)量及驗(yàn)收的約定

　　1、本工程以施工圖紙、做法說(shuō)明、設(shè)計(jì)變更和《建筑裝飾工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》、《建筑安裝工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)》和省主管部門(mén)制定的施工及驗(yàn)收規(guī)范為質(zhì)量評(píng)定驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、本工程質(zhì)量應(yīng)達(dá)到國(guó)家質(zhì)量評(píng)定合格標(biāo)準(zhǔn)。甲方要求部分或全部工程項(xiàng)目達(dá)到優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)向乙方支付由此增加的費(fèi)用。

　　3、由于甲方提供的材料、設(shè)備質(zhì)量不合格而影響工程質(zhì)量，其返工費(fèi)用由甲方承擔(dān)，工期順延。

　　4、由于乙方原因造成質(zhì)量事故，其返工費(fèi)用由乙方承擔(dān)，工期不變。

　　5、工程竣工后，乙方應(yīng)通知甲方驗(yàn)收是，甲方自接到驗(yàn)收通知日內(nèi)組織驗(yàn)收，并辦理驗(yàn)收、移交手續(xù)。如甲方在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不能組織驗(yàn)收，需及時(shí)通知乙方，另定驗(yàn)收日期。但甲方應(yīng)承認(rèn)竣工日期，并承擔(dān)乙方的看管費(fèi)用和相關(guān)費(fèi)用。

　　四、有關(guān)安全生產(chǎn)和防火的約定

　　甲方提供的施工圖紙或做法說(shuō)明及施工場(chǎng)地應(yīng)符合防火、防事故的要求，主要包括電氣線路、煤氣管道、自來(lái)水和其它管道暢通、合格。乙方在施工中應(yīng)采取必要的安全防護(hù)和消防措施，保障作業(yè)人員及相鄰居民的安全，防止相鄰居民住房的管道堵塞、滲漏水、停電、物品毀壞等事故的發(fā)生。如遇上述情況發(fā)生，屬甲方責(zé)任的，甲方負(fù)責(zé)和賠償;屬乙方責(zé)任的，乙方負(fù)責(zé)修復(fù)和賠償。

　　五、關(guān)于工程價(jià)款及結(jié)算的約定

　　1、合同簽訂后，甲方支付總價(jià)款的%，計(jì)元;

　　年月 日前，甲方支付總價(jià)款的%，計(jì)元;年 月日前，甲方支付部?jī)r(jià)款的%，計(jì)元;年 月日前，甲方支付總價(jià)款的%，計(jì)元;尾款甲方應(yīng)在本工程竣工驗(yàn)收后合格后日內(nèi)一次付清。

　　2、乙方施工中甲方要求增加工作量或中途改變施工內(nèi)容、要求，甲方應(yīng)另行支付費(fèi)用，工期順延(具體內(nèi)容雙方另立補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議系本合同組成部分)。

　　3、雙方款項(xiàng)往來(lái)，均應(yīng)出具發(fā)票(或收據(jù))。

　　六、其它

　　(一)甲方工作

　　1、甲方應(yīng)在開(kāi)工前天，向乙方提供經(jīng)房管部門(mén)或物業(yè)管理部門(mén)認(rèn)可的施工圖紙或做法說(shuō)明份，并向乙方進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交底。全部騰空或部分騰空房屋，清除影響施工的障礙物。對(duì)只能部分騰空的房屋中所滯留的家具、陳設(shè)等采取保護(hù)措施。向乙方提供施工需用的水、電、等必備設(shè)備，并說(shuō)明使用注意事項(xiàng)。

　　2、做好施工中因臨時(shí)性使用公用部位操作以及產(chǎn)生影響鄰里關(guān)系等協(xié)調(diào)工作。

　　3、如確實(shí)需要拆改原建筑物結(jié)構(gòu)或設(shè)備管線，負(fù)責(zé)到所在地房管部門(mén)或物業(yè)管理部門(mén)辦理相應(yīng)審批手續(xù)，并承擔(dān)有關(guān)費(fèi)用。

　　(二)乙方工作

　?、賲⒓蛹追浇M織的施工圖紙或做法說(shuō)明的現(xiàn)場(chǎng)交底，擬定施工方案和進(jìn)度計(jì)劃，交甲方審定。

　?、谥概?姓名)為乙方駐工地代表，負(fù)責(zé)合同履行。按要求組織施工，保質(zhì)、保量、按期完成施工任務(wù)，解決由乙方負(fù)責(zé)的各項(xiàng)事宜。

　?、畚唇?jīng)甲方同意和所在地房管或物業(yè)管理部門(mén)批準(zhǔn)，不得隨意拆原有建筑結(jié)構(gòu)及各種設(shè)備管線。

　　④乙方在其裝飾施工范圍內(nèi)承擔(dān)保修責(zé)任，保修期自本工程竣工甲方驗(yàn)收合格之日起個(gè)月。

　　七、違約責(zé)任

　　1、由于甲方原因?qū)е卵悠陂_(kāi)工或中途停工，甲方應(yīng)補(bǔ)償乙方

　　因停工、窩工所造成的損失，每停工或窩工一天，甲方支付乙方元;甲方未按合同的約定付款的，每逾期一天，按逾期未付款的%支付違約金。

　　2、由于乙方原因逾期竣工的，每逾期一天，乙方按甲方已累計(jì)付款額的%支付違約金。逾期天以上的，乙方應(yīng)將甲方已支付的全部款項(xiàng)如數(shù)退還給甲方。

　　3、乙方應(yīng)妥善保護(hù)甲方提供的設(shè)備及現(xiàn)場(chǎng)堆放的家具、陳設(shè)和其他物品，如有損壞，應(yīng)照價(jià)賠償。

　　4、甲方未辦理任何手續(xù)，要求乙方拆改原有建筑結(jié)構(gòu)及設(shè)備管線，由此發(fā)生的損失或事故(包括罰款)由甲方負(fù)責(zé)并承擔(dān)損失。

　　5、未經(jīng)甲方同意，乙方擅自拆改原有建筑結(jié)構(gòu)或設(shè)備管線，由此發(fā)生的損失或事故(包括罰款)，由乙方負(fù)責(zé)并承擔(dān)損失。

　　八、糾紛處理方式

　　1、本合同履行期間雙方發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，在不影響工程進(jìn)度前提下，雙方可采取協(xié)商解決或請(qǐng)裝飾施工住房所在地的建設(shè)行政主管部門(mén)或消費(fèi)者協(xié)會(huì)調(diào)解。

　　2、當(dāng)事人不愿通過(guò)協(xié)商、調(diào)解解決或協(xié)商、調(diào)解解決不成時(shí)，對(duì)本合同在執(zhí)行中發(fā)生的爭(zhēng)議雙方同意由----------仲裁委員會(huì)仲裁(當(dāng)事人未約定仲裁機(jī)構(gòu)，事后又沒(méi)有達(dá)成書(shū)面仲裁協(xié)議的，可向人民法院起訴)。

　　九、其它約定

　　十、本協(xié)議一式份，甲，乙雙方各執(zhí)份，具有同等法律效力。

　　本合同附件有：

　　甲方(簽章)：乙方(蓋章)

　　委托代理人：法定代表人：

　　住址：地址：

　　電話：電話：

　　郵編：郵編：

　　開(kāi)戶(hù)銀行

　　房屋裝修協(xié)議書(shū)樣本二

　　委托方(甲方)：_________

　　承接方(乙方)：_________

　　工程項(xiàng)目：_________

　　甲、乙雙方經(jīng)友好洽談和協(xié)商，甲方?jīng)Q定委托乙方進(jìn)行居室裝潢。為保證工程順利進(jìn)行，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律規(guī)定，特簽訂本合同，以便共同遵守。

　　第一條工程概況

　　1.工程地址：_________

　　2.居室規(guī)格：房型_________層(式)_________室_________廳_________廚_________衛(wèi)，總計(jì)：施工面積_________平方米。

　　(1)_________室，計(jì)_________平方米;

　　(2)_________廳，計(jì)_________平方米;

　　(3)_________廚房，計(jì)_________平方米;

　　(4)_________衛(wèi)生間，計(jì)_________平方米;

　　(5)_________陽(yáng)臺(tái)，計(jì)_________平方米;

　　(6)_________過(guò)道，計(jì)_________平方米;

　　(7)其他(注明部位)_________，計(jì)_________平方米。

　　4.委托方式：_________

　　5.工程總天數(shù)：_________

　　天工程開(kāi)工日期：_________年_________月_________日

　　工程竣工日期：_________年_________月_________日

　　第二條工程價(jià)款

　　工程價(jià)款(金額大寫(xiě))_________元。

　　(1)材料款_________元;

　　(2)人工費(fèi)_________元;

　　(3)設(shè)計(jì)費(fèi)_________元;

　　(4)施工清運(yùn)費(fèi)_________元;

　　(5)搬卸費(fèi)_________元;

　　(6)管理費(fèi)_________元;

　　(7)稅金_________元;

　　(8)其他費(fèi)用(注明內(nèi)容)_________元。

　　第三條質(zhì)量要求

　　1.工程使用主要材料的品種、規(guī)格、名稱(chēng)，經(jīng)雙方認(rèn)可。家庭裝潢工程材料決算清單》。

　　2.工程驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，雙方同意參照上海市地方標(biāo)準(zhǔn)DB31/T30-1999《住宅裝飾裝修驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定。

　　3.施工中，甲方如有特殊施工項(xiàng)目或特殊質(zhì)量要求，雙方應(yīng)確認(rèn)，增加的費(fèi)用，應(yīng)另簽訂補(bǔ)充合同。

　　4.質(zhì)量檢查監(jiān)督部門(mén)：_________市室內(nèi)裝飾行業(yè)協(xié)會(huì)家庭裝潢專(zhuān)業(yè)委員會(huì)。

　　5.凡由甲方自行采購(gòu)的材料、設(shè)備，產(chǎn)品質(zhì)量由甲方自負(fù);施工質(zhì)量由乙方負(fù)責(zé)。

　　6.甲方如自聘工程監(jiān)理，須在工程開(kāi)工前通知乙方，以便于工作銜接。

　　第四條材料供應(yīng)

　　1.乙方須嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)價(jià)格條例規(guī)定，對(duì)本合同中所用材料一律實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)?！都彝パb潢工程材料預(yù)算表》。甲方所提供的材料均應(yīng)用于本合同規(guī)定的裝潢工程，非經(jīng)甲方同意，不得挪作他用。乙方如挪作他用，應(yīng)按挪用材料的雙倍價(jià)款補(bǔ)償給甲方。

　　2.乙方提供的材料、設(shè)備如不符合質(zhì)量要求，或規(guī)格有差異，應(yīng)禁止使用。如已使用，對(duì)工程造成的損失均由乙方負(fù)責(zé)。

　　3.甲方負(fù)責(zé)采購(gòu)供應(yīng)的材料、設(shè)備，《甲方提供裝潢材料清單》的內(nèi)容，應(yīng)該是符合設(shè)計(jì)要求的合格產(chǎn)品，并應(yīng)按時(shí)供應(yīng)到現(xiàn)場(chǎng)。如延期到達(dá)，施工期順延，并按延誤工期處罰。按甲方提供的材料合計(jì)金額的10%作為管理費(fèi)支付給乙方。材料經(jīng)乙方驗(yàn)收后，由乙方負(fù)責(zé)保管，由于保管不當(dāng)而造成損失，由乙方負(fù)責(zé)賠償。

　　第五條付款方式

　　1.合同一經(jīng)簽訂，甲方即應(yīng)付100%工程材料款和施工工費(fèi)的50%;當(dāng)工期進(jìn)度過(guò)半，甲方即第二次付施工工費(fèi)的40%.剩余10%尾款待甲方對(duì)工程竣工驗(yàn)收后結(jié)算。

　　甲方付清工程價(jià)款，《家庭裝潢工程工程結(jié)算表》，乙方開(kāi)具統(tǒng)一發(fā)票，向甲方辦理移交及發(fā)放裝潢工程保修卡，《家庭裝潢工程工程質(zhì)量保修卡》。

　　甲方在應(yīng)付款日期不付款是違約行為，乙方有權(quán)停止施工。驗(yàn)收合格未結(jié)清工程價(jià)款時(shí)，不得交付使用。

　　2.工程施工中如有項(xiàng)目增減或需要變動(dòng)，《家庭裝潢工程工程項(xiàng)目變更表》，雙方應(yīng)簽訂補(bǔ)充合同，并由乙方負(fù)責(zé)開(kāi)具施工變更令，通知施工工地負(fù)責(zé)人。增減項(xiàng)目的價(jià)款，當(dāng)場(chǎng)結(jié)清。

　　3.甲方未按本合同規(guī)定期限預(yù)付工程價(jià)款的，每逾期一天按未付工程價(jià)款額的1%支付給乙方。

　　4.甲方在居室裝潢中，如向銀行按揭，須將按揭的憑證及相關(guān)文件(復(fù)印件)交給乙方。

　　第六條工程工期

　　1.如果因乙方原因而延遲完工，每日按工費(fèi)的1%作為違約金罰款支付給甲方，直至工費(fèi)扣完為止。如果因甲方原因而延遲完工，每延遲一日，以裝潢工程價(jià)款中人工費(fèi)的1%作為誤工費(fèi)支付給乙方_________元。

　　2.由甲方自行挑選的材料、設(shè)備，因質(zhì)量不合格而影響工程質(zhì)量和工期，其返工費(fèi)由甲方承擔(dān)，由于乙方施工原因造成質(zhì)量事故，其返工費(fèi)用由乙方承擔(dān)，工期不變。

　　3.在施工中，因工程質(zhì)量問(wèn)題、雙方意見(jiàn)不一而造成停工，均不按誤工或延遲工期論處，雙方應(yīng)主動(dòng)要求有關(guān)部門(mén)調(diào)解或仲裁部門(mén)協(xié)調(diào)、處理，盡快解決糾紛，以繼續(xù)施工。

　　4.施工中如果因甲方原因要求重新返工的，或因甲方更改施工內(nèi)容而延誤工期的，均需簽證，甲方須承擔(dān)全部施工費(fèi)用，如因乙方的原因造成返工，由乙方承擔(dān)責(zé)任，工期不變。

　　5.施工中，甲方未經(jīng)乙方同意，私自通知施工人員擅自更改施工內(nèi)容所引起的質(zhì)量問(wèn)題和延誤工期，甲方自負(fù)責(zé)任。

　　第七條工程驗(yàn)收

　　1.工程質(zhì)量驗(yàn)收，《家庭裝潢工程質(zhì)量驗(yàn)收表》，除隱蔽工程需分段驗(yàn)收外，待工程全部結(jié)束后，乙方組織甲方進(jìn)行竣工驗(yàn)收。雙方辦理工程結(jié)算和移交手續(xù)。

　　2.乙方通知甲方進(jìn)行工序驗(yàn)收及竣工驗(yàn)收后，甲方應(yīng)在三天內(nèi)前來(lái)驗(yàn)收，逾期視為甲方自動(dòng)放棄權(quán)利并視為驗(yàn)收合格，如有問(wèn)題，甲方自負(fù)責(zé)任。甲方自行搬進(jìn)入住，視為驗(yàn)收合格。

　　3.甲方如不能在乙方指定時(shí)限內(nèi)前來(lái)驗(yàn)收，應(yīng)及時(shí)通知乙方，另定日期。但甲方應(yīng)承認(rèn)工序或工程的竣工日期，并承擔(dān)乙方的看管費(fèi)和相關(guān)費(fèi)用。

　　第八條其他事項(xiàng)

　　1.甲方

　　(1)必須提供經(jīng)物業(yè)管理部門(mén)認(rèn)可的房屋平面圖及水、電、氣線路圖，或由甲方提供房屋平面圖及水、電、氣線路圖，并向乙方進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交底。

　　(2)二次裝飾工程，應(yīng)全部騰空或部分騰空房屋，清除影響施工的障礙物。對(duì)只能部分騰空的房屋中所滯留的家具、陳設(shè)物等，須采取必要的保護(hù)措施，均需與乙方辦理手續(xù)和承擔(dān)費(fèi)用。

　　(3)如確實(shí)需要拆、改原建筑物結(jié)構(gòu)或設(shè)備、管線，應(yīng)向所在地房管部門(mén)辦理手續(xù)，并承擔(dān)有關(guān)費(fèi)用。施工中如需臨時(shí)使用公用部位，應(yīng)向鄰里打好招呼。

　　2.乙方

　　(1)應(yīng)主動(dòng)出示企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、會(huì)員證書(shū)或施工資質(zhì);如是下屬分支機(jī)構(gòu)，也須有上級(jí)公司出具的證明;經(jīng)辦業(yè)務(wù)員必需有法人代表的委托證書(shū)。

　　(2)指派(姓名)_________為乙方工地代表，負(fù)責(zé)合同履行，并按合同要求組織施工，保質(zhì)保量地按期完成施工任務(wù)。

　　(3)負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全，嚴(yán)防火災(zāi)、佩證上崗、文明施工，并防止因施工造成的管道堵塞、滲漏水、停電、物品損壞等事故發(fā)生而影響他人。萬(wàn)一發(fā)生，必需盡快負(fù)責(zé)修復(fù)或賠償。

　　(4)嚴(yán)格履行合同，實(shí)行信譽(yù)工期，如果因延遲完工，如脫料、窩工或借故誘使甲方墊資，舉查后均按違約論處。

　　(5)在裝潢施工范圍內(nèi)承擔(dān)保修責(zé)任，保修期自工程竣工甲方驗(yàn)收入合格之日算起，為_(kāi)________個(gè)月。

　　第九條違約責(zé)任

　　合同生效后，在合同履行期間，擅自解除合同方，應(yīng)按合同總金額的5%作為違約金付給對(duì)方。因擅自解除合同，使對(duì)方造成的實(shí)際損失超過(guò)違約金的，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)償。

　　第十條爭(zhēng)議解決

　　1.本合同履行期間，雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，在不影響工程進(jìn)度的前提下，雙方應(yīng)協(xié)商解決。或憑本合同和乙方開(kāi)具的統(tǒng)一發(fā)票向_________市室內(nèi)裝飾行業(yè)協(xié)會(huì)家庭裝潢專(zhuān)業(yè)委員會(huì)投訴，請(qǐng)求解決。

　　2.當(dāng)事人不愿通過(guò)協(xié)商、調(diào)解解決，或協(xié)商、調(diào)解解決不成時(shí)，可以按照本合同約定向_________仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，或向_________人民法院提起訴訟(二者只能選擇一種)。

　　第十一條合同的變更和終止

　　1.合同經(jīng)雙方簽字生效后，雙方必需嚴(yán)格遵守。任何一方需變更合同的內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致后重新簽訂補(bǔ)充協(xié)議。如需終止合同，提出終止合同的一方要以書(shū)面形式提出，應(yīng)按合同總價(jià)款的10%交付違約金，并辦理終止合同手續(xù)。

　　2.施工過(guò)程中任何一方提出終止合同，須向另一方以書(shū)面形式提出，經(jīng)雙方同意辦理清算手續(xù)，訂立終止合同協(xié)議后，可視為本合同解除。

　　第十二條合同生效

　　1.本合同和合同附件向雙方蓋章，簽字后生效。

　　2.補(bǔ)充合同與本合同具有同等的法律效力。

　　3.本合同(包括合同附件、補(bǔ)充合同)一式_________份，甲乙雙方及見(jiàn)證部門(mén)各執(zhí)壹份。

　　甲方(業(yè)主)(蓋章)：_________乙方(蓋章)：_________

　　住所地址：_________　　　　　企業(yè)地址：_________

　　郵政編碼：_________　　　　　郵政編碼：_________

　　工作單位：_________　　　　　法人代表(簽字)：_________

　　委托代理人(簽字)：_________委托代理人(簽字)：_________

　　電話：_________　　　　　　　電話：_________

　　_________年____月____日　　　_________年____月____日