2022最新安全家長承諾書模板8篇
關(guān)于2022最新安全家長承諾書模板8篇
其并非法律術(shù)語,學(xué)校常見稱呼,但與法律上的監(jiān)護(hù)人或法定代理人的范疇比較近似,屬于監(jiān)護(hù)人或法定代理人的一部分。下面是小編給大家整理的2022安全家長承諾書模板,僅供參考希望能夠幫助到大家。
2022安全家長承諾書模板1
陜西師范大學(xué) :
我是貴校20_級(jí)物理學(xué)4班學(xué)生張悅的家長。感謝貴校對(duì)我孩子的關(guān)懷和教育,我一定要配合學(xué)校做好對(duì)孩子的教育工作,在孩子教育實(shí)習(xí)期間,認(rèn)真履行自己的監(jiān)護(hù)職責(zé),為此,我向?qū)W校鄭重承諾如下:
一、教育子女遵紀(jì)守法、珍惜生命、關(guān)心他人、言行舉止文明禮貌,服從學(xué)校一切管理。
二、一定讓子女遠(yuǎn)離爆竹生產(chǎn)點(diǎn),不允許子女從事任何與煙花、爆竹有關(guān)的活動(dòng),節(jié)假日也不允許子女從事煙花、爆竹生產(chǎn)與經(jīng)營等一切活動(dòng)。
三、增強(qiáng)子女的交通安全意識(shí)。盡量不讓其騎自行車上學(xué),不允許其上學(xué)放學(xué)途中乘坐“三無”車輛。
四、嚴(yán)禁子女玩水、玩火、玩電、攀高或做危險(xiǎn)動(dòng)作。
五、教育子女有事先請(qǐng)假。堅(jiān)決不允許子女夜不歸宿,不允許子女到社會(huì)娛樂場所,網(wǎng)吧等地逗留。
六、教育子女注意食品衛(wèi)生安全,不亂吃零食。
七、教育子女謹(jǐn)慎交友。盡量不與那些社會(huì)閑雜人員或有不良行為的人往來。
八、子女在家的安全教育由我全面負(fù)責(zé)。
我一定切實(shí)履行以上幾條安全教育的承諾,如因失職而由此產(chǎn)生的一切后果,由我個(gè)人自負(fù)。
學(xué)生監(jiān)護(hù)人:_x(簽字)
20_年 5月30日
2022安全家長承諾書模板2
尊敬的家長:
關(guān)愛幼兒的身心健康,保證幼兒的安全,是幼兒園和家長的共同責(zé)任,為達(dá)到家園一致教育的良好效果,特制定如下安全接送協(xié)議,望家長理解配合。
一、請(qǐng)家長每天上午 到 之間、下午 到 之間將孩子送到園內(nèi),為了孩子的安全,入園時(shí)必須將孩子送到本班或值班老師手中,并當(dāng)面交接,不要讓孩子自行在園內(nèi)玩耍,以防意外發(fā)生。在將孩子交與老師之前,一切安全問題由家長負(fù)責(zé)。
二、為安全起見,請(qǐng)家長不要讓孩子攜帶貴重物品、危險(xiǎn)物品入園。幼兒來園前請(qǐng)家長注意查看幼兒的口袋,如發(fā)現(xiàn)有危險(xiǎn)物品(如小刀、藥片、鐵釘、小顆粒物、釘錐、彈子、碎玻璃等物品)應(yīng)立即取出,并及時(shí)對(duì)孩子進(jìn)行教育。
三、一般情況,不要讓幼兒無故缺席、遲到。孩子因各種原因不能來園,請(qǐng)事先向教師遞交假條做好請(qǐng)假工作,讓老師心中有數(shù)。
四、孩子的接送:原則上由父母親自接送,如有困難委托他人接送時(shí),為了安全,被委托來接送幼兒的人,應(yīng)具備完全行為能力(年滿十八歲以上的正常人)。并請(qǐng)?zhí)崆奥?lián)絡(luò)老師,將被委托者之姓名、性別、年齡、特征、衣著與孩子之間的關(guān)系告訴老師。
五、幼兒由接送人從老師手中接過后一切安全問題由接送人負(fù)責(zé)。
六、為保證孩子離園時(shí)的安全,請(qǐng)家長注意:離園時(shí),因幼兒和家長過于密集,為了確保幼兒的安全,請(qǐng)?jiān)诮雍⒆訒r(shí)能盡快離園,如需帶孩子在戶外場地玩耍,請(qǐng)做好安全防護(hù)工作,如在此期間發(fā)生意外,一切由責(zé)任自負(fù)。
七、未經(jīng)許可,家長不要擅自進(jìn)入幼兒教室;家長如無特殊情況不要探視孩子。
八、幼兒來園、離園路上及在園外的一切安全責(zé)任全部由家長負(fù)責(zé)。
家長簽名:____________ 幼兒姓名:_______________
教師簽名:____________ _____________
年 月 日
2022安全家長承諾書模板3
為了加強(qiáng)中小學(xué)生交通安全管理,預(yù)防和減少交通事故,保證學(xué)生上下學(xué)及節(jié)假日在家安全,充分發(fā)揮學(xué)校、家庭共同教育、管理的功能和作用,我一定積極主動(dòng)配合學(xué)校做好對(duì)孩子的教育工作,認(rèn)真履行家長的監(jiān)護(hù)職責(zé),為此,我向?qū)W校鄭重承諾如下:
一、教育子女認(rèn)真學(xué)習(xí)交通法規(guī)和交通安全知識(shí),熟知交通規(guī)則,遵守交通秩序,提高交通安全意識(shí)和防護(hù)自救能力,時(shí)刻提醒自己注意維護(hù)自己和他人的交通安全。
二、教育子女嚴(yán)格遵守學(xué)校規(guī)章制度,增強(qiáng)子女的交通安全意識(shí)。教育和管理子女不準(zhǔn)駕駛摩托車等機(jī)動(dòng)車輛和不滿12周歲子女騎自行車上學(xué)。
三、教育子女嚴(yán)格遵守交通規(guī)則,做到“一停二看三通過”、“紅燈停,綠燈行,黃燈閃閃趕快行”,走路靠右行,不違章過馬路,不向過往車輛拋擲石塊,不在馬路上踢球、溜滑板、游玩、奔跑、戲鬧等,發(fā)現(xiàn)孩子的不良交通行為要及時(shí)教育和糾正。在假日期間負(fù)責(zé)孩子的安全教育及監(jiān)護(hù),包括孩子的衣、食、住、行、走親串游、交通安全,特別在雙休日期間安排好孩子的生活、學(xué)習(xí),做到不在馬路上騎單車玩耍、不玩火、玩炮、玩電器,預(yù)防煤氣中毒,食物中毒,農(nóng)藥中毒。
四、教育子女乘車時(shí)不要擁擠,要遵守“先下后上”規(guī)則,不要將頭手伸出窗外,不要在車內(nèi)戲鬧或大聲喧嘩,下車時(shí)不要急于橫過馬路,要注意道路上有過往車輛,確認(rèn)安全后再行走。
五、教育子女嚴(yán)格遵守“五不”原則,即:不搭乘無牌無證車輛及各種農(nóng)用車、三輪車、拼裝車、改裝車、報(bào)廢車等安全技術(shù)不符合安全規(guī)定的非法營運(yùn)車輛;不搭乘超載超速車輛;不搭乘車況不好的“老爺車”;不搭乘駕駛員有問題(酒后、疲勞駕駛等)的車輛;不搭乘電動(dòng)車上放學(xué)。
六、不使用(也不能租用)無牌無證、報(bào)廢車輛,農(nóng)用車、三輪車 、“病車”、電動(dòng)車、摩托車等不符合法定載客要求的車輛接送子女上學(xué)。采取最安全的方式接送孩子上、放學(xué)。
七、教育子女嚴(yán)格遵守其他應(yīng)該遵守的交通法規(guī)。
八、教育孩子在校外各種場所注意安全,遵守規(guī)則,遇突發(fā)事件(包括防食品中毒、防火、防電、防溺水、防暴力的襲擊等突發(fā)事件)會(huì)使用急救電話求救(火警119,匪警110,急救120)
九、密切與學(xué)校聯(lián)系和溝通, 共同教育學(xué)生,及時(shí)糾正學(xué)生不良交通行為。
十、凡因家庭因素及家長未盡到責(zé)任沒有履行上述條款造成本子女安全事故的,概由家長負(fù)全部責(zé)任。
學(xué)生家長簽字:
年月日
2022安全家長承諾書模板4
為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)自己子女的安全監(jiān)管工作,落實(shí)安全管理和安全防范措施,為子女健康成長創(chuàng)造良好的環(huán)境,簽訂安全承諾書。
本人是_年級(jí)_班學(xué)生_的家長,為了子女的健康成長,本人承諾做到:
1、要經(jīng)常對(duì)子女進(jìn)行安全教育、文明禮貌教育、道德教育、法制教育,讓子女觀看有益身心健康的娛樂節(jié)目,學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和一些安全防范急救措施,使其具有一定的安全意識(shí)和防范能力,做到警鐘長鳴。
2、根據(jù)《中華人民共和國未成年人保護(hù)法》和《預(yù)防未成年人犯罪法》等法律法規(guī),依法履行對(duì)子女的監(jiān)護(hù)職責(zé)和撫養(yǎng)義務(wù)。
3、經(jīng)常對(duì)子女進(jìn)行注意防火、防水、防電、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育,禁止不到騎車年齡的學(xué)生騎車上學(xué),不乘坐“三無”車輛,不駕駛各種機(jī)動(dòng)車輛,禁止學(xué)生私自下河洗澡游泳,確保子女的人身財(cái)產(chǎn)安全。
4、教育子女在校期間遵守校紀(jì),不打架、不罵人、不攀高爬低,不到危險(xiǎn)的地方去玩?;顒?dòng)。如學(xué)生不遵守校紀(jì)校規(guī),打架斗毆,或因其它違紀(jì)情況造成人身傷害的,服從學(xué)校或有關(guān)部門處理意見,承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。
5、負(fù)責(zé)并督促子女在校學(xué)習(xí)期間按時(shí)上課或參加活動(dòng),有事有病要請(qǐng)假,事畢要消假,學(xué)生不能請(qǐng)假的由家長代請(qǐng),如果未履行請(qǐng)假手續(xù)或?qū)W生未到校上課,私自外出購物,校外玩耍等,所發(fā)生的一切事故,責(zé)任由本人承擔(dān)。
6、禁止子女?dāng)y帶火種、易燃、易爆、易傷人的物品及管制刀具、手機(jī)、游戲機(jī)等非學(xué)習(xí)用品入校,禁止校內(nèi)、外玩火。禁止孩子吃零食,不到路邊店、地?cái)傁M(fèi),不購買“三無”食品,以防食物中毒。
7、負(fù)責(zé)學(xué)生放學(xué)和上學(xué)途中的一切人身財(cái)產(chǎn)安全,并按時(shí)接送學(xué)生。如:學(xué)生放學(xué)后不回家,同學(xué)間相互走竄、到街上上網(wǎng)、到建筑和橋梁施工工地玩,或與校外人員玩耍等造成的人身財(cái)產(chǎn)安全事故,一切責(zé)任均由本人承擔(dān)。
8、要經(jīng)常和學(xué)校保持聯(lián)系,對(duì)有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學(xué)生要主動(dòng)告知學(xué)校并密切與學(xué)校溝通配合,確保學(xué)生在校、在家或其它任何場所人身及財(cái)產(chǎn)安全。
9、校外住宿的學(xué)生,家長要給學(xué)生選擇堅(jiān)固,各種配備安全的可靠的房間住宿,保證學(xué)生的人身安全和財(cái)物安全。保證周邊環(huán)境的安靜。并告訴孩子晚上必須關(guān)鎖好門窗。如家長選擇不可靠的房間而造成事故的,家長負(fù)全部責(zé)任。
10、要支持學(xué)生參加人身平安保險(xiǎn)。
本承諾書一式兩份,學(xué)校、家長各執(zhí)一份,自簽字之時(shí)起生效,有效期至該學(xué)生畢業(yè)離校。
承諾人:
年級(jí):
班學(xué)生簽名:
家長簽名:
班主任簽名:
20_年9月x日
2022安全家長承諾書模板5
為確保自己孩子的安全和學(xué)校傳染病防治、安全工作措施落實(shí)到位,維護(hù)學(xué)校正常的教學(xué)秩序和社會(huì)穩(wěn)定,我承諾按照英才小學(xué)的各項(xiàng)安排部署,依法履行監(jiān)護(hù)職責(zé),按照學(xué)校對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育、管理的各項(xiàng)要求,扎實(shí)做好自己孩子的安全管理和各類傳染病的防治工作:
1、人身安全:
①我已經(jīng)清楚學(xué)校的作息時(shí)間,承諾監(jiān)督子女嚴(yán)格遵守學(xué)校作息時(shí)間,按照以下規(guī)定時(shí)間監(jiān)管孩子安全,如發(fā)生任何意外由家長全權(quán)負(fù)責(zé)。
每天上午7:20、下午2:40分前(冬令時(shí)間為下午2:10前)保證孩子不離開家長的管理,如有孩子違反以上時(shí)間提前到達(dá)學(xué)校大門外的,我將聽從學(xué)校按照管理制度的處理,并全部承擔(dān)所有孩子發(fā)生事故的責(zé)任。
我承諾孩子上學(xué)、放學(xué)由我負(fù)責(zé)送接(上午11:10、周一下午4:30分,周二椫芪逑攣?:00接孩子)。
我承諾孩子放學(xué)后按時(shí)返回家中,不在街上玩耍,不到危險(xiǎn)的地方,保證孩子有人管理,不出現(xiàn)人身傷害(一至六年級(jí)學(xué)生家長)。
學(xué)校作息時(shí)間:上午預(yù)備:7:30下午預(yù)備:2:50
中午:一、二年級(jí):11:10放學(xué)三_六年級(jí)11:20放學(xué)
下午:周一4:50放學(xué)周二椫芪澹?6:10放學(xué)
②孩子上學(xué)、放學(xué)路途安全,由我監(jiān)管負(fù)責(zé)。堅(jiān)決不雇傭無證經(jīng)營人員和無標(biāo)識(shí)車輛接送孩子。(學(xué)生12周歲以下不得騎自行車上學(xué),16周歲以下不得騎摩托車、電動(dòng)自行車上學(xué)。)
③嚴(yán)禁孩子私自下水游泳,放學(xué)后、節(jié)假日或者假期出現(xiàn)安全事故,由我自行負(fù)責(zé)。
2、傳染病防治:
①我確保孩子在身體健康的情況下到校學(xué)習(xí),如果發(fā)現(xiàn)孩子身體狀況、行為、情緒等有異常情況,立即履行向?qū)W校、班主任報(bào)告的監(jiān)護(hù)職責(zé),立即采取有效措施,履行教育孩子的責(zé)任,確保孩子的人身安全。
②每天監(jiān)管孩子的早餐、午餐、晚餐要吃飽吃好,合理營養(yǎng),以保證孩子身體能夠承擔(dān)學(xué)習(xí)任務(wù)的完成。不給孩子零花錢,幫助孩子養(yǎng)成不買零食、不亂花錢、勤儉節(jié)約的好品德。如孩子自行在校外購買食品(物、飲料),出現(xiàn)中毒和病變事故,由我負(fù)責(zé)。
③落實(shí)對(duì)孩子身體情況的晨檢、午檢、晚檢,發(fā)現(xiàn)孩子傳染病疑似(發(fā)熱、出疹、水痘、腮腺腫大等)病癥,做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、早隔離、早治療”。在第一時(shí)間向班主任報(bào)告,立即到河科大第一附屬醫(yī)院進(jìn)行救治,立即進(jìn)行家庭隔離、消毒工作,對(duì)孩子使用的桌椅、物品等進(jìn)行徹底消毒。
④堅(jiān)持家庭衛(wèi)生的大掃除,堅(jiān)持每天開窗通風(fēng)、餐具消毒、被褥殺菌。做到“勤洗手、吃熟食、喝開水、多通風(fēng)、曬衣被”的衛(wèi)生習(xí)慣。
主管單位:芳華路小學(xué)學(xué)生姓名:班級(jí):
安全領(lǐng)導(dǎo)小組
承諾人:
家長(簽名)
20_年5月
2022安全家長承諾書模板6
為了孩子能健康成長,平安生活,我們將積極配合學(xué)校各項(xiàng)工作,遵守學(xué)校制定的一系列安全制度,我們承諾:
一、加強(qiáng)對(duì)孩子進(jìn)行安全教育,
小學(xué)家長安全承諾書。增強(qiáng)孩子“安全第一”的意識(shí),教會(huì)他們一些自我防范、自我保護(hù)的知識(shí)和本領(lǐng)。
二、教育孩子嚴(yán)格遵守學(xué)校的規(guī)章制度。教育子女不在教學(xué)區(qū)內(nèi)追逐嬉鬧,避免造成意外傷害;教育子女不攜帶點(diǎn)火用具、爆竹等易燃、易爆物品進(jìn)校園,消除火災(zāi)隱患;教育子女注意用電安全,不得私拉電線、安裝插座;教育子女不攜帶管制刀具或其他危險(xiǎn)性物品進(jìn)入校園。
三、教育孩子遵守學(xué)校作息時(shí)間,不早到、不遲到。由于學(xué)校實(shí)行封閉式管理,我們將嚴(yán)格監(jiān)控孩子的作息時(shí)間,早7:15~7:30到校,下午1:15~1:30到校,預(yù)防無監(jiān)管情況下的安全隱患。
四、增強(qiáng)孩子自我保護(hù)意識(shí)。教育孩子不在上學(xué)往返路途中逗留、玩耍,有事要請(qǐng)假;未經(jīng)家長同意,不讓孩子單獨(dú)外出或在外留宿,嚴(yán)禁孩子沉溺網(wǎng)吧、游戲機(jī)室;教育孩子不到危險(xiǎn)水域游泳;如果孩子有特異體質(zhì)或患有特定疾病,事先如實(shí)告訴孩子班主任,便于予以照顧。如遇歹徒或他人敲詐勒索時(shí)要沉著應(yīng)對(duì),及時(shí)報(bào)告班主任或?qū)W校,危險(xiǎn)時(shí)想辦法撥打“110”報(bào)警。
五、增強(qiáng)孩子遵守交通法規(guī)意識(shí)。教育孩子在往返學(xué)校途中要嚴(yán)格遵守交通規(guī)則,嚴(yán)禁騎摩托車、電瓶車、自行車上學(xué),不乘坐無牌、無證、拼裝車、超員車和不規(guī)范車輛。
六、引導(dǎo)孩子養(yǎng)成良好飲食衛(wèi)生習(xí)慣,預(yù)防疾病發(fā)生。教育孩子保持良好的個(gè)人衛(wèi)生,不喝生水,不吃腐爛水果以及變質(zhì)食品等,不買零食尤其是地?cái)偵系男∈称?,養(yǎng)成良好習(xí)慣,做到“勤洗手,喝開水”(上學(xué)自備飲用水),預(yù)防疾病或中毒現(xiàn)象發(fā)生。
七、模范遵守學(xué)校安全管理制度,做孩子的表率。為了維護(hù)學(xué)校正常的教學(xué)秩序及校內(nèi)安全,我們將嚴(yán)格遵守學(xué)校安全管理制度,未經(jīng)允許不進(jìn)入校園。接送孩子在校門外兩側(cè)等候,為方便孩子出入,不將車輛停入學(xué)校門口主干道;若特殊情況需進(jìn)入校園,經(jīng)門衛(wèi)與相關(guān)教師通話,證實(shí)后履行進(jìn)出校園登記手續(xù)進(jìn)入校園。孩子因病因事不能到校及時(shí)和班主任取得聯(lián)系,給孩子請(qǐng)假。
孩子的健康成長,是家長的幸福,是學(xué)校的欣慰。讓我們牢固樹立“安全第一”的思想,對(duì)孩子的安全多一點(diǎn)教育,多一份關(guān)注。
年級(jí)學(xué)生(簽名)_______
家長(簽名)
聯(lián)系電話_______
2022安全家長承諾書模板7
尊敬的學(xué)生家長:
您好!學(xué)生的交通安全心系學(xué)校與家庭。為了保證學(xué)生人身安全,防止交通安全事故的發(fā)生,根據(jù)上級(jí)部門安全管理的有關(guān)規(guī)定,貴家長需簽訂安全承諾書。具體內(nèi)容如下:
1、為了孩子的安全,家長盡量親自接送孩子上放學(xué),如確需乘車,請(qǐng)為學(xué)生選擇乘坐符合條件的車輛。
2、依據(jù)《山東省中小學(xué)生幼兒園接送學(xué)生車輛管理辦法》的規(guī)定,家長及學(xué)生必須拒絕乘坐“三無”(無車牌、無行駛證、無營業(yè)執(zhí)照)車輛和超員超載車輛;學(xué)生來回上學(xué)不準(zhǔn)租用“三類”(拼裝車、報(bào)廢車和私人機(jī)動(dòng)車、電動(dòng)車、貨運(yùn)汽車、三輪汽車、低速載貨汽車、后三輪摩托車、拖拉機(jī)等)非客運(yùn)車輛接送學(xué)生。
3、家長自行租用車輛接送孩子上學(xué)、放學(xué)的,須與所租用車輛車主及駕駛員簽訂安全協(xié)議書。如發(fā)生交通安全事故,學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。
4、家長必須對(duì)學(xué)生進(jìn)行必要的交通安全知識(shí)教育,使其熟知交通規(guī)則,嚴(yán)格遵守交通秩序。家長要教育學(xué)生在安全區(qū)域等候,等車輛停穩(wěn)后方可上車、下車,上車、下車講究秩序,不擁擠打鬧,不在車內(nèi)追逐嬉戲,不要將頭手等身體部位伸到車窗外,不向車外亂扔石塊、紙屑、果皮等。
5、家長要隨時(shí)對(duì)車輛安全運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督,如發(fā)現(xiàn)超載、超速、司機(jī)酒后駕駛或其他任何影響學(xué)生乘車安全的各種情況,應(yīng)及時(shí)向交警或交通部門舉報(bào)。
請(qǐng)家長仔細(xì)閱讀,認(rèn)真履行,承諾以上內(nèi)容,簽字后以班為單位交回學(xué)校。
班級(jí): 學(xué)生姓名: 家長姓名:(簽字、手印)
X X 學(xué)校
20_年12月 日
2022安全家長承諾書模板8
為了孩子能健康成長,我們將積極配合學(xué)校各項(xiàng)工作,遵守學(xué)校制定的一系列安全制度。我們承諾:
一、自覺按照《義務(wù)教育法》、《未成年人保護(hù)法》、《預(yù)防未成年人犯罪法》、《學(xué)生傷害事故處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)的要求,認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé),承擔(dān)起相應(yīng)的法律責(zé)任。
二、積極配合學(xué)校對(duì)孩子進(jìn)行交通、飲食、用電、用煤氣、防火、防騙、防盜、防搶、防暴、防溺水、防雷擊、防疾病傳染等安全教育,增強(qiáng)孩子自我保護(hù)意識(shí)和能力。
三、加強(qiáng)對(duì)孩子的校外管理,不讓孩子進(jìn)入不安全場所和不宜進(jìn)入的場所。教育自己的孩子學(xué)習(xí)并遵守交通法規(guī),上下學(xué)時(shí)不讓孩子乘坐無牌、無證、拼裝車、報(bào)廢車、農(nóng)用車、貨運(yùn)車等非法運(yùn)營車輛、超載的車輛以及其他不符合安全標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)定的社會(huì)車輛。發(fā)現(xiàn)子女的人身安全受到威脅、侵害時(shí),及時(shí)報(bào)告學(xué)校和公安機(jī)關(guān)。
四、模范遵守各項(xiàng)安全管理制度,做孩子的表率。創(chuàng)造良好的家庭環(huán)境,關(guān)心孩子的身心健康,做合格家長。
五、及時(shí)掌握孩子的思想動(dòng)態(tài)和身體狀況,對(duì)孩子早戀、逃課、吸煙、賭博、打架斗毆、敲詐勒索等不良現(xiàn)象嚴(yán)加管束。積極主動(dòng)地與學(xué)校、老師保持聯(lián)系,共同做好對(duì)子女的安全和紀(jì)律教育及管理工作。
承諾人:學(xué)生班級(jí)_________
學(xué)生姓名_________
家長簽名_________
聯(lián)系電話_________