個人包工包料工程合同模板
包工包料，承受總包管理，包施工資料（如鋼筋，模板，混凝土）和人工，今天小編就給大家整理了常用包工包料工程合同，希望對大家的工作和學習有所幫助，歡迎閱讀!
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常用包工包料工程合同1
發(fā)包方(甲方)：________________
承包方(乙方)：________________
按照《中華人民共和國合同法》和《建筑安裝工程承包合同條例》的規(guī)定，結合本工程具體情況，雙方達成如下協(xié)議。
第1條工程概況
1.1工程名稱：________________
1.2工程地點：________________
1.3承包范圍：外門臉底商平開門、旋轉門、鐵藝裝飾門楣工程。
1.4工期：本工程自20x年10月15日開工，于20x年12月30日前竣工。
1.5工程質量：達到國家規(guī)定的裝飾驗收標準(JGJ73—91)。
1.6結算方式：按雙方約定單價為結算依據(jù)。
注：(雙方約定單價明細為本合同附件)
1.7合同價款：
(人民幣大寫)：
注：(按雙方約定單價和實際工程量為結算依據(jù))
第2條甲方工作
以上只作為首付款依據(jù)，施工圖由乙方自行設計，經(jīng)設計單位確認后方可施工。向乙方提供施工所需的水、電等設備，并說明使用注意事項。辦理施工所涉及的各種申請、批件等手續(xù)。
第3條乙方工作
3.1、參加甲方組織的施工圖紙或作法說明的現(xiàn)場交底，擬定施工方案和進度計劃，交甲方審定。
3.2、嚴格執(zhí)行施工規(guī)范、安全操作規(guī)程、防火安全規(guī)定、環(huán)境保護規(guī)定及甲方的相關規(guī)定。嚴格按照圖紙或作法說明進行施工，做好各項質量檢查記錄。參加竣工驗收，編制工程結算。
3.3、遵守國家或地方政府及有關部門對施工現(xiàn)場管理的規(guī)定，妥善保護好施工現(xiàn)場周圍建筑物、設備管線不受損壞。做好施工現(xiàn)場保衛(wèi)和垃圾消納等工作.
3.4、施工中未經(jīng)甲方同意或有關部門批準，不得隨意拆改原建筑物結構及各種設備管線。
3.5、工程竣工未移交甲方之前，負責對現(xiàn)場的一切設施和工程成品進行保護。
第4條關于工期的約定
4.1、甲方要求比合同約定的工期提前竣工時，應征得乙方同意，并支付乙方因趕工采取的措施費用。
4.2、因甲方未按約定完成工作，影響工期，工期順延。
4.3、因乙方責任，不能按期開工或中途無故停工，影響工期，工期不順延。
4.4、因設計變更或非乙方原因造成的停電、停水不可抗力因素影響，導致停工8小時以上(一周內累計計算)，工期相應順延。
4.5、此工程于11月15日—20日供熱，若供熱前乙方需保證封閉結束，如不能封閉需考慮臨時封閉措施。
第5條關于工程質量驗收的約定
5.1、本工程以施工圖紙、作法說明、設計變更和《建筑裝飾工程施工及驗收規(guī)范》(JGJ73-91)、《建筑安裝工程質量檢驗評定統(tǒng)一標準》等國家制訂的施工及驗收規(guī)范為質量評定驗收標準。
5.2、本工程質量應達到國家質量評定優(yōu)良標準。
5.3、甲、乙雙方應及時辦理隱蔽工程和中間工程的檢查與此驗收手續(xù)。甲方不按時參加隱蔽中間工程驗收，乙方可自行驗收，甲方應予承認。若甲方要求復驗時，乙方應按要求辦理復驗。若復驗合格，甲方應承擔復驗費用，由此造成停工，工期順延;若復驗不合格，其復驗及返工費用由乙方承擔，但工期也予順延。
5.4、由于乙方原因造成質量事故，其返工費用由乙方承擔，工期不順延。
5.5、工程竣工后，乙方應通知甲方驗收，甲方自接到驗收通知7日內組織驗收、并辦理驗收、移交手續(xù)。如甲方在規(guī)定時間內未能組織驗收，需及時通知乙方，另定驗收日期。但甲方承認竣工日期，并承擔乙方的看管費用和相關費用。乙方應向總承包方提供相關資料以備主體驗收。
第6條關于工程價款及結算的約定
6.1、雙方商定本合同價款采用固定綜合單價。：
6.2、付款方式:第一次付款簽定合同之日后，甲方首付款30%。
第二次付款工程完成70%以上，付款30%。
第三次付款工程完成90%，付款20%。
第四次付款按雙方商定結算價格結清，付款17%。
第五次付款尾款3%質保金一年。
第7條關于材料供應的約定
凡由乙方采購的材料，如不符合質量要求或規(guī)格有差異，應禁止使用。若已使用，對工程造成的損失由乙方負責。
第8條有關安全生產(chǎn)和防火的約定
8.1、甲方提供的施工圖紙或作法說明，應符合《中華人民共和國消防條例》和有關防火設計規(guī)范。
8.2、乙方在施工期間應嚴格遵守《建筑安裝工程安全技術規(guī)程》、《建筑安裝工人安全操作規(guī)程》、《中華人民共和國消防條例》和其它相關的法規(guī)、規(guī)范。
8.3、由于甲方確認的圖紙或作法說明，違反有關安全操作規(guī)程、消防條例和防火設計規(guī)范，經(jīng)乙方書面通知甲方修改方案，因甲方不進行修改方案，導致發(fā)生安全或火災事故，甲方應承擔由此產(chǎn)生的一切經(jīng)濟損失。
8.4、由于乙方在施工生產(chǎn)過程中違反有關安全操作規(guī)程、消防條例，導致發(fā)生安全或火災事故，乙方應承擔由此引發(fā)的一切經(jīng)濟損失。
8.5、因施工所造成一切人員傷亡及財產(chǎn)損失由乙方負責并承擔。
第9條獎勵和違約責任
9.1、由于乙方原因，逾期竣工，每逾期一天，乙方支付甲方合同總額1%的日違約金。由于甲方無故不按合同約定支付工程款，甲方向乙方支付未付款部分的1%日滯納金
9.2、未經(jīng)甲方同意，乙方擅自拆改原建筑物結構或設備管線，由此發(fā)生的損失或事故(包括罰款)，由乙方負責并承擔損失。
9.3、未辦理驗收手續(xù)，甲方提前使用或擅自動用，造成損失由甲方負責。
9.4、因一方原因，合同無法繼續(xù)履行時，應通知對方，辦理合同終止協(xié)議，并由責任方賠償對方由此造成的經(jīng)濟損失。
第10條爭議或糾紛處理
本合同在履行期間，雙方發(fā)生爭議時，協(xié)商解決或向人民法院起訴。
第11條未盡事宜，雙方另行簽定補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。
第12條其它
第13條附則
12.1、本合同正本肆份，雙方各執(zhí)貳份。
12.2、本合同履行完成后自動終止
甲方：________________乙方：________________
______年______月______日：
常用包工包料工程合同2
發(fā)包人(全稱)：_____________
承包人(全稱)：____________
依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關法律、行政法規(guī)、遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，雙方就下述建設工程施工事項協(xié)商一致，訂立本合同。
一、工程概況
工程名稱：_____________
工程地點：_____________
工程內容：_____________
工程立項批準文號：_____________
資金來源：_____________
二、工程承包范圍
承包范圍：_____________
三、合同工期：
開工日期：_____________
竣工日期：_____________
合同工期總日歷天數(shù)天。
四、質量標準
合格。
五、合同價款
金額(大寫)：_____元(人民幣)(小寫)：_____元(人民幣)。
六、組成合同的文件
組成本合同的文件包括：
1、本合同協(xié)議書
2、本合同專用條款
3、本合同通用條款
4、中標通知書
5、招標文件及答疑澄清
6、投標文件
7、工程建設標準、規(guī)范及有關技術文件
8、圖紙
9、工程量清單
10、工程報價單或預算書
雙方有關工程的洽商、變更等書面協(xié)議或文件視為本合同的組成部分。
七、本協(xié)議書中有關詞語含義與本合同第二部分《通用條款》中分別賦予它們的定義相同。
八、承包人向發(fā)包人承諾按照合同約定進行施工、竣工并在質量保修期內承擔工程質量保修責任。
九、發(fā)包人向承包人承諾按照合同約定的期限和方式支付合同價款及其他應當支付的款項。
十、合同生效
本合同雙方約定簽字蓋章后生效。本合同一式四份，雙方各執(zhí)兩份，具有同等法律效力。
甲方：_____乙方：_____
_____年_____月_____日
常用包工包料工程合同3
發(fā)包方： (以下簡稱甲方)
承包方： (以下簡稱乙方)
經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商，結合工程具體情況，本著互惠互利的原則，甲方將 工程交與有專業(yè)資質的乙方施工。為明確甲乙雙方的權利和義務，根據(jù)《中華人民共和國合同法》以及國家相關法律、法規(guī)特簽訂本合同，以供雙方共同遵守。
一、工程概況：
1、工程名稱：
2、工程地點：
3、保溫形式及保溫層厚度：膠粉聚苯顆粒外墻外保溫25mm、30mm。
4、執(zhí)行標準：現(xiàn)行保溫相關標準和圖集以及按設計圖。
二、承包范圍： 外墻外保溫。
三、承包方式：包工包料(乙方自行負責材料采購及組織施工);包檢測合格、包驗收合格、包資料包交驗合格。
四、合同工期：
工程總工期約 天(不可抗拒的因素除外)，每棟進場日期到施工結束，具體進場日期以甲方書面通知及經(jīng)甲乙雙方共同現(xiàn)場查勘具備進場條件為準。
五、合同價款、結算方式及付款方式：
1、本工程暫定工程量為：保溫部分約 51000平方米，非保溫部分約24000平方米(以現(xiàn)場實際施工面積為準。)最終結算方量以雙方現(xiàn)場實際收方為準。
2、本工程保溫部分包干單價為：25mm厚為 39元/平方米，30mm厚 為 40元/平方米(其中包括人工、材料、資料、檢測、安全、驗收)。非保溫部分包干價為 元/平方米(非保溫和底糙層甲方免費向乙方提供河沙、水泥)。
3、結算方法及付款方式：每月按工程進度的 80% 支付工程進度款(每月的25日計量，次月的10日前支付工程進度款。)。工程大面積完工后支付至總工程款的 80% ，保溫工程單項驗收合格后，一個月內支付至總工程款的 95% ，其余 5% 作為工程質量保修金，從保溫工程完工之日算起，一年之內付清。
六、甲方的權利和義務：
1、有權審定乙方編制的施工方案，對乙方施工中的工程質量、工程進度、安全文明施工等實行全過程的監(jiān)督管理，定期或不定期對施工現(xiàn)場的質量、安全文明施工情況進行檢查，對不符合質量、安全文明施工要求和公司有關規(guī)定以及損害公司形象、信譽的行為有權制止。
2、應提供完整的施工作業(yè)面給乙方，甲方不能因自己其他部分施工方便而影響乙方施工，如遇特殊情況，甲方應提前通知乙方，雙方友好協(xié)商。
3、應協(xié)助安排乙方的施工用水、電接口、材料堆放臨時庫房、工人臨時住房。
4、應協(xié)助乙方做好已完工部分的成品保護工作。
5、單棟工程施工完成后甲方應在10日之內組織驗收，逾期不驗收則視為認同該工程合格。
6、應按合同約定支付工程款。
七、乙方的權利和義務：
1、認真履行本合同，重合同，守信用，依法建設，守法經(jīng)營，維護甲方的信譽和 形象。
2、參加甲方組織的現(xiàn)場交底，擬訂施工方案和進度計劃。
3、主動接受國家相關職能部門及國家在質量、安全文明的監(jiān)督、管理和檢查，自覺遵守甲方的有關技術質量管理制度、安全文明施工管理制度等的規(guī)定。
4、指派 為乙方駐工地代表，聯(lián)系電話 ，負責合同的履行，按要求組織施工，保質、保量按期完成施工任務，解決由乙方負責的各項事宜。若因質量原因造成返工，由乙方負責完成。
5、嚴格執(zhí)行施工規(guī)范、安全操作規(guī)程、環(huán)境保護規(guī)定。作好各項質量檢查記錄，編制工程結算。
八、質量、安全、文明施工管理：
1、本工程質量等級確定為：合格。
2、本工程安全、文明施工達合格。
3、本工程質量、安全以及在施工過程中自覺地接受甲方有關管理人員的監(jiān)督和檢查，并遵守甲方的有關技術管理制度、安全文明施工管理制度等規(guī)定，接受甲方管理人員的監(jiān)督檢查，認真作好施工現(xiàn)場的安全、文明施工工作，做到標準化管理。
4、如甲、乙雙方有爭議時，以政府質監(jiān)、安全部門認定為準。
5、乙方施工人員進場后，甲方須為其買工傷保險及意外傷害險。
九、違約責任：
1、甲方應按合同規(guī)定的時間付款，每延遲一月，應按未付工程款總額的5%作為違約金賠償給乙方。
2、乙方若因自身原因未按時將工程交付甲方使用，則應承擔每延誤一月所應承擔的工程款5‰作為違約金。
十、其他約定：
1、垂直運輸(指施工升降機但不含施工吊籃)、腳手架、相關配合及工人臨時住房由甲方免費提供。
2、乙方自行負責施工吊籃及錨具等及相關配套和輔助工具。
3、雙方在本合同履行中發(fā)生爭議，首先協(xié)商解決，當協(xié)商不成時，可向原告方人民法院起訴，由人民法院裁決。
4、未盡事宜雙方本著友好的原則協(xié)商解決。
5、本合同一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)二份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
常用包工包料工程合同4
發(fā)包方：_____
承包方：_____
依據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關法律、行政法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，雙方就本建筑工程施工事項協(xié)商一致，定論立本合同。
一、工程概況
1、工程名稱
2、工程地點
3、工程內容
二、工期
1、承包方應按發(fā)包方人要求的工期完成全部工作。
開工日期
竣工日期
合同工期總日歷天數(shù)天。
2、工期獎罰：本工程以發(fā)包方驗收通過為竣工。分承包方不能按上述工期完成時，每推遲一天罰款元。
3、有下列情況之一，并經(jīng)發(fā)包方簽證，工期可以順延。
(1)因發(fā)包方原因影響開工。
(2)工程量有較大的增加。
(3)不可抗力。
(4)發(fā)包方同意工期順延的其他情況。
非上述原因，工程不能按合同工期竣工，承包方應承擔違約責任和因此造成的發(fā)包方損失。
三、工程質量及驗收
1、質量標準。
2、承包方應按照施工圖及說明、國家有關施工規(guī)范、驗收規(guī)范和經(jīng)發(fā)包方確認的施工方案組織施工。
3、承包方應對現(xiàn)場工人的操作、施工方法、施工技術措施的可靠性、安全性負完全責任，因承包方責任造成工程質量事故、返工，其經(jīng)濟損失由承包方自負，因此造成工期延誤的，承包方承擔全部責任。
4、承包方必須接受發(fā)包方在施工過程中的管理，及時辦理質量檢驗手續(xù)。承包方應按國家竣工驗收有關規(guī)定，向發(fā)包方代表提供完整的過程檢驗資料。
5、質量達不到約定標準，發(fā)包方罰承包方總造價的。
四、過程結算、工程款支付
1、結算方式：
(1)承包方式：
(2)計價方法：
(3)合同價款(大寫)：
(4)結算方法：
2、工程支付：
五、材料供應及設備管理
1、全部材料由承包方自行采購，經(jīng)發(fā)包人認可后使用。
2、機械設備由承包方自備。
六、發(fā)包方責任
1、負責辦理有關建設手續(xù)。
2、審查承包方編制的施工方案，各種技術資料和工程預決算。
3、提供施工圖紙?zhí)住?/p>
4、負責組織工程設計交底、圖紙會審。
5、發(fā)包人指派同志為工地代表。
七、承包方的責任
1、承包方在施工中必須配備確保工程進度和質量的現(xiàn)場管理班子。
2、遵守發(fā)包方的質量、技術、安全、文明施工管理等管理制度，接受發(fā)包方代表的指揮、檢查和監(jiān)督。
3、本合同生效后日內編制出施工方案，報發(fā)包方審核，并按施工方案組織施工。
4、做好施工原始記錄，按發(fā)包方要求的工程資料的樣式及填寫方式，匯集施工技術資料，提供給發(fā)包人2套。
5、承包方指派同志為工地代表。
八、安全生產(chǎn)與文明施工
1、承包方應派專人對施工用電、施工機械進行管理，加強使用過程中的檢查，確保使用安全。
2、承包方必須按文明施工要求組織施工，做到施工現(xiàn)場文明整潔。
3、承包方在施工中，應嚴格安全措施，嚴禁高空拋物。
4、承包方在施工中，如發(fā)生人身和設備事故，一切費用和善后問題的處理，均由承包方負責，并承擔因此給發(fā)包方造成的經(jīng)濟損失。
九、其它
1、本合同雙方約定經(jīng)簽字，蓋章后生效。
2、合同份數(shù)：
(1)本合同正本兩份，具有同等效力，由發(fā)包方、承包方分別保存一份。
(2)本合同副本份(發(fā)包方執(zhí)，承包方執(zhí))。
十、補充條款
發(fā)包方：_____承包方：_____
合同訂立日期：_____年_____月
常用包工包料工程合同5
甲 方：
乙 方：
根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建設法》及其它相關法律、法規(guī)，本著自愿、平等、公平和誠信的原則，結合本工程情況，甲乙雙方達成如下協(xié)議。 一、 工程概況：
1、 工程名稱：私房
2、 工程地點：青江村還房自建點
3、 工程建設規(guī)模：一層為框架，二至七層為住房，結構為磚混。
二、 承包方式：
1、 乙方包工不包料，乙方以甲方提供的設計方案為準，簽字以后不得更改。
2、 乙方負責施工所需的機械工具、設備和模板(含釘子、元絲等低值易耗品)。
3、 室內素抹灰、清水房，不含二次裝修。
三、 工期：
乙方正式施工之日起150天。如因甲方原因導致工程不能正常施工或不可抗拒的自然因素(如：下雨、停電、停水)，工期順延。
四、 工程質量：
參照《國家民用建設規(guī)范》、《建筑工程施工質量驗收標準規(guī)范》為準。
五、 工程內容：
1、 主體為磚混。正面貼100×100外墻磚，后墻及兩側面素抹灰，室內素抹灰，窗戶做雨棚。
2、 二層廚房、廁所裝修。
3、 室內外水電安裝：乙方按照甲方要求的位置鋪設水電、光纖、電話、煤氣管道等。 六、 結算方式：
1、 工程按實際平方結算(及按建筑物外墻邊線計算)，計150元/㎡。
2、 人生意外保險費用由甲乙雙方各付一元。
七、 付款方式：
1、 乙方機具、設備、模板進場后，甲方支付乙方總價的5% ;一層安裝預制板后，甲方支付乙方總價的30%;二三層安裝預制板后，甲方支付乙方總價的30%。
2、 剩余部分工程竣工驗收后，甲方支付乙方總價的35%。
八、 工程質量保證：
1、 屋面、外墻、廚房、衛(wèi)生間漏水保修一年。
2、 水電保修一年(燈具開關、水開關壞不保修)。
3、 竣工驗收之日起12個月后，沒有出現(xiàn)質量問題，甲方付給乙方剩余尾款。
4、 因施工質量事故所造成的建筑材料損失或其它傷害由乙方負全責并全額賠償。
5、 乙方所有施工人員未經(jīng)甲方同意，不得攜帶任何建筑材料離開施工現(xiàn)場。若發(fā)現(xiàn)有攜帶現(xiàn)象發(fā)生，則扣除乙方總價的10%。
九、 甲方職責：
1、 做好“三通一平”。
2、 按時付款給乙方。
3、 對工程質量、進度進行監(jiān)督，搞好鄰里關系。
4、 搞好各項材料的采集、供應和管理，不斷乙方材料。
5、 甲方對本工程向乙方進行技術交底。
十、 乙方職責：
1、 乙方必須按照國家相關施工標準、保質保量施工。
2、 乙方所需甲方提供材料，乙方應提前七天通知甲方采購。
3、 乙方應做好本工程施工現(xiàn)場安全管理，若發(fā)生安全事故，由乙方負全責、賠償。
十一、安全責任：
由乙方負全責。施工過程中乙方、第三方人員，如有安全事故發(fā)生，由乙方承擔全部責任和賠償。甲方不負任何責任和賠償。
十二、違約責任：
合同簽訂生效后，雙方認真履行以上條約。如發(fā)生違約，由違約方承擔相關責任并支付合同總價的30%給守約方，以及賠償一切經(jīng)濟損失(及按《合同法》辦理)，經(jīng)濟糾紛訴訟由當?shù)胤ㄔ褐俨谩?/p>
十三、本合同未盡事項由雙方協(xié)商解決，竣工驗收后結清人工費，保修期結束后自動終止本合同。
十四、本合同一式三份，甲乙雙方各持一份，相關政府部門存檔管理一份。本合同未盡事宜，雙方可以協(xié)商訂立補充協(xié)議。補充協(xié)議與本合同具有同等的效力。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
常用包工包料工程合同6
甲方：
乙方：
為了更好地規(guī)范市場建設，更好地按照圖紙要求標準，依照《中華人民共和國合同法》和相關的建筑法律、法規(guī)和規(guī)范，甲乙雙方本著公平合理、互惠互利、誠實守信的原則訂立如下合同：
一、工程范圍：
卷閘門、不銹鋼樓梯扶手、金屬門、圍欄施工、包工包料(雙包)
二、工程標準和質量遵照圖紙、標準圖集、工程質量驗收規(guī)范和甲方提供的安裝書面施工技術交底卡進行施工。乙方按照施工質量驗收規(guī)范操作，不得偷工減料，工程結束后，經(jīng)驗收符合質量要求，達到合格標準，兩年內出現(xiàn)質量問題由乙方負責維修。
(1)卷閘門用0.5mm薄板制作。
(2)樓梯扶手(鋼木扶手)用?50cm為主柱?16cm次柱，間距內空為10cm，高度為80cm(扶手為木扶手)。
(3)平臺護欄：不銹鋼制作，厚度為0.8mm，扶手管直徑為70cm，主柱管直徑為50cm，次柱管直徑為30cm，高度為1.1m。
(4)金屬門厚度為0.5cm。
(5)鋁合金窗為8.28型材，厚度為0.9mm。
三、工期：
該工程工期依據(jù)甲方與土建承包合同施工工期同步、合理安排，工期不變，按時完工。
四、工程造價與付款方式：
工程造價：(1)卷閘門每平方米單價為65元。
(2)樓梯扶手每米單價為130元。
(3)護欄扶手包括油化每米為130元。
(4)金屬門每樘單價為470元。
(5)鋁合金窗每平方米單價為140元。
付款方式：本工程結束驗收合格后，經(jīng)甲乙雙方依據(jù)工程量計算的造價款。以底層一間門面房相抵該工程款，此發(fā)生的工程量造價多退少補。
五、雙方責任
甲方：(1)負責提供給乙方的工程施工圖紙和施工技術交底卡明確施工要求。
(2)協(xié)調各方關系，要求乙方保護好已安裝工程。
(3)工程結束驗收后，甲方將此門面房一間抵給乙方。
(4)乙方不得轉包和另投他人制作安排，如發(fā)現(xiàn)甲方將終止此合同，造成損失由乙方負責。
(5)甲方提供相關辦證手續(xù)，乙方自行辦理，費用自付。 乙方：(1)嚴格按圖和施工技術交底要求施工。
(2)負責施工安全，出現(xiàn)安全事故由乙方自行負責。
(3)嚴格按照合同和土建施工方工期要求完工。
六、違約責任
甲、乙雙方嚴格履行自身職責，如不能履行即構成違約，支付給對方總價款10﹪的違約金。
七、本合同一式兩份，甲方兩份，乙方一份，簽字后生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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