出租車租賃合同最新版
出租車是城市交通的重要組成部分,你知道出租車租賃合同篇怎么寫嗎?以下是小編為大家整理的出租車租賃合同范文,感謝您的閱讀。
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出租車租賃合同篇1
出租車出租方(以下簡稱甲方):_______________________
出租車承租方(以下簡稱乙方):_______________________
根據(jù)中華人民共和國《合同法》及相關(guān)法律法規(guī),甲乙雙方本著平等志愿、互惠互利的原則,經(jīng)過友好協(xié)商達(dá)成如下出租車包車合同如下:
1、甲方將證件齊全,正常營運中出租車包給乙方,該出租車車牌為___________,品牌為___________,發(fā)動機號為__________。
2、乙方在包車營運中要遵守國家法律、法規(guī),守法,如有違章、罰款等違反規(guī)定的行為,由乙方負(fù)全部責(zé)任并承擔(dān)相應(yīng)罰款;如有吊銷經(jīng)營手續(xù),乙方按照市場價賠償甲方。
3、乙方包車期間每年必須購買車輛交強險、商業(yè)險(商業(yè)險不能低于20萬元),禁止無保險營運。車輛包車到期乙方交給甲方車輛時,乙方商業(yè)保險退回標(biāo)準(zhǔn)以保險公司退回標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn),強險不退。如在營運中,造成重大傷亡事故,車勛由乙方負(fù)全部責(zé)任,如有一方造成傷殘,由乙方負(fù)全部責(zé)任,與甲方無關(guān)。
4、乙方在包車期間,營運中發(fā)生的一切費用由乙方承擔(dān),如:修車、年審、氣瓶審驗、計價器審驗等費用。
5、出租車包車租金為,月租金____________元整,乙方每月________日前交甲方。
6、包車押金_____________元整,乙方一次性付給甲方,甲方出具押金條為證。包車期滿后,車輛況良好且車上保存證件齊全,甲方足額退給乙方。如有國家下發(fā)燃油補貼,歸甲方所有。
7、本合經(jīng)甲乙雙方簽字生效后,甲方將該出租車及隨車證件交給乙方保管(證件包括: ___________________________________),如有丟失,由乙方負(fù)責(zé)補辦并承擔(dān)相關(guān)費用。
8、在包車期間,乙方如果經(jīng)常出現(xiàn)違反法律法規(guī)、交通法規(guī)、出現(xiàn)交通事故等情況,甲方有權(quán)立即終止該包車合同并收回出租車及全部證件。
9、該包車合同期限為_______年,自_______年______月______日至______年___月_______日止。在包車期間,甲方提出賣車,乙方無條件交出車輛及隨車證件,甲方退回押金,終止協(xié)議。如乙方違約,提前結(jié)束包車協(xié)議,甲方不退押金。
10、本合同一式二份,經(jīng)甲乙雙方簽字后生效,甲乙雙方各執(zhí)一份具有同等法律效力。
甲方簽字:_______________ 乙方簽字:_______________
身份證號:_______________ 身份證號:_______________
聯(lián)系電話:_______________ 聯(lián)系電話:_______________
簽訂日期:_______________ 簽訂日期:_______________
出租車租賃合同篇2
甲方姓名:
地址:
身份證號碼:
乙方姓名:
地址;
身份證號碼:
一、 經(jīng)甲、乙雙方自愿商定經(jīng)濟(jì)利益和責(zé)任,達(dá)成如下協(xié)議:
二、 甲方將自己的出租車,車型為夏利:TJ7101AU型轎車,發(fā)動機號為: ,車架號為: ,營運證號: ,車號為:蒙J 租于乙方。
三、甲方每月收取租金,租金為: 元。
四、乙方必須每月在 號,將租金付于甲方,如超 日不付,甲方將視乙方自動終止合同,甲方將車收回。
五、乙方在營運期間,如發(fā)生交通事故(或司機本人出意外事故,甲方不承擔(dān)任何責(zé)任),全由乙方承擔(dān),甲方不負(fù)任何責(zé)任。
六、租期: 年 月 日起至 年 月 日止。
七、租期已滿后,乙方交車時必須手續(xù)齊全,車輛營運正常,外表整齊,如車輛丟失,由乙方全部賠給甲 方。
八、乙方在租賃期間,如甲方賣車,乙方必須無條件歸述給甲方車輛。
九、乙方在租賃期間,車輛任何損壞都由乙方承擔(dān)。
十、本車輛不得出外地營運,如在外地出現(xiàn)任何后果由乙方自付。
十一、乙方如發(fā)生任何交通事故,誤工費由乙方承擔(dān),每天 元付給甲方。
十二、車輛的自然磨損由甲方負(fù)責(zé)。
本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,簽字生效。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
出租車租賃合同篇3
甲方: (以下簡稱甲方)身份證號:
乙方: (以下簡稱乙方)身份證號:
一、為避免糾紛,經(jīng)甲、乙雙方諁分協(xié)商,簽訂本合同,共同遵守。
二、甲方將一輛號出租車租賃給乙方使用,手續(xù)齊全。為明確責(zé)任特制定以下內(nèi)容:
三、在租賃期間乙方提供身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件,駕駛證復(fù)印件。甲方提供手續(xù)齊全。
四、租賃期限 ,從 年 月 日至 年 月 日止,租期為年,租金每月元整,押金元整。乙方如果違約,押金不退。甲方如果違約,雙倍退還押金。租金每月 日前支付,如乙方如果推遲3天,甲方將無條件收回車輛,視乙方違約。
五、租賃期限內(nèi)車輛所有權(quán)歸甲方,乙方租賃甲方車輛不得轉(zhuǎn)包他人或轉(zhuǎn)讓,乙方不得利用承租車輛非法營運或抵押,如果不規(guī)行為所產(chǎn)生一切后果由乙方承擔(dān),甲方有權(quán)收回車輛,扣除全部租賃押金,終止合同,并可依據(jù)協(xié)議和有關(guān)條文在臨汾本地法院對乙方進(jìn)行起訴,要求乙方賠償相關(guān)損失。
六、租賃期限內(nèi),租賃車輛發(fā)生被盜、被動、被扣、交通事故、馮紅燈、人員傷殘、車輛修理、車輛手續(xù)丟失、一切意外事故等糾紛產(chǎn)生的費用由乙方承擔(dān),與甲方無關(guān),(要使用保險時必須通知甲方,乙方必須補齊下年的保險差價)乙方不得私用保險。
七、租賃期間內(nèi),每月必須到公司開會,檢查衛(wèi)生,如可不到公司開會檢查衛(wèi)生,按公司的罰款的雙倍處罰。
八、在租賃期間內(nèi),每跑6000公里換一次機油,每跑6萬公里一大保養(yǎng)(更換機油、齒輪油、方向助力油等),必須由甲方指定的修理廠保養(yǎng)。
九、在租賃期間內(nèi),甲方負(fù)責(zé)發(fā)動機大修、乙方不能私自修理發(fā)動機,如乙方操作不當(dāng)造成的發(fā)動機損壞由乙方負(fù)責(zé)。
十、租賃期間內(nèi),乙方營運期間,必須持證、衣貌端正上崗,保持車內(nèi)外正潔車,不得酒后開車或宰客等不規(guī)范的行為,對出租車及公司造成極大惡劣的行為,不能正常營運的,視為乙方違約,扣除押金。
十一、在租賃期限內(nèi),如果甲方由于政府行為造成此車無法營運或者車價合適,需要轉(zhuǎn)讓時,乙方無條件退還車輛和所拿手續(xù),甲方退還押金。
十二、包車期間乙方交還車輛時,保持乙方接車時原狀(除正常磨損),甲方試車300公里后沒有任何問題,方可交車。
十三、本協(xié)議一式二份,雙方簽字后有效,具有同等法律效力。 注:燃油補助歸甲方所有,與乙方無關(guān),如中途退車,押金全部作廢。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
出租車租賃合同篇4
出租方(以下簡稱甲): 身份證號:
承租方(以下簡稱乙): 身份證號:
經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商出租車營運事宜達(dá)如下協(xié)議,并共同遵守執(zhí)行:
一、乙方承租甲方出租車: ,車號: 發(fā)動機號: ,車架號:
二、甲方將車輛夜班租賃給乙方,租賃年限:于 年 月 日起至 年 月 日止。
三、租賃費 元/月,租賃費在每月 號收費,押金 萬(小寫 元),不能作租賃費使用。
四、從車輛交接日起,國家發(fā)放的燃油補貼歸甲方所有。
五、乙方應(yīng)具備營運車輛(出租車)所需從業(yè)資格證書:如簽協(xié)議時不具備該證書,應(yīng)在 日內(nèi)由乙方自行辦理,否則此造成的一切損失由乙方承擔(dān)。
六、租賃期間如發(fā)生交通違章,交通曝光,事故以及第三者乘客及自身傷害和車輛損失,由此產(chǎn)生的一切責(zé)任(費用)由乙方承擔(dān)。
七、租賃期間被搶,被盜,丟失所造成的經(jīng)濟(jì)損失及因乙方經(jīng)濟(jì)糾紛,違法犯罪而扣車的損失均由乙方承擔(dān)全部損失。
八、車輛發(fā)生事故盈虧由乙方承擔(dān)。
九、租賃期間,乙方不能擅自轉(zhuǎn)租給另一個租賃員。
十、車輛在乙方承包期內(nèi)如甲方需出售車輛,乙方不能阻攔,甲方應(yīng)提前通知。
十一、租賃到期后乙方應(yīng)交回機件無損,性能良好的車輛,甲方如數(shù)返還乙方押金。注明:以上如乙方在合同期間違約,車輛收回,押金不退。本協(xié)議一式三份,甲乙雙方及擔(dān)保人簽字后生效。
甲方:(簽字) 乙方:(簽字)
電話: 電話: 擔(dān)保人:
電話:
出租車租賃合同篇5
出租方: (以下簡稱甲方)
承租方: (以下簡稱乙方)
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,甲方將鄂KX4167出租車半股租給乙方,達(dá)成如下協(xié)議:
一、租車押金為壹萬元整(¥10000元整)。
二、租車時間為一年,自2013年6月2日至2014年6月2日止,交車時要確保車輛完好無損。
三、乙方在營運過程中所發(fā)生的任何事故,由乙方負(fù)責(zé)。保險費和經(jīng)營權(quán)由甲方負(fù)責(zé),燃油補貼金歸甲方所有,其余一切費用都由乙方承擔(dān)。
四、付款方式:每月月底一次性付給甲方貳仟叁佰元整(¥2300.00元)。
五、此協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,其具有同等法律效力,如有違約,違約金為壹萬元整。
甲 方: 乙 方:
電話號碼: 電話號碼:
身份證號: 身份證號:
見 證 方:
年 月 日
出租車租賃合同篇6
出租方(甲方):
承租方(乙方):
__號出租車屬于甲方所有?,F(xiàn)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,就該車租賃經(jīng)營達(dá)成如下協(xié)議。
1、簽訂本合同時,乙方向甲方交押金¥________元(大寫:________元整);租賃期限滿時,若乙方不欠費或違約,甲方一次性歸還乙方。
2、租賃期限壹年,從________年____月____日起至________年____月____日止。
3、乙方每天交給甲方租賃經(jīng)營費¥________元(大寫:________元整),每月(按30天算)租賃經(jīng)營費于當(dāng)月月底一次性結(jié)清,逾期支付租賃經(jīng)營費,根據(jù)逾期金額,按日向甲方承擔(dān)10%逾期付款違約金,逾期15天(含15天)以上,甲方有權(quán)解除本合同,拒退押金,并有權(quán)追收未付租賃經(jīng)營費及逾期付款違約金。
4、租賃經(jīng)營期間,經(jīng)營管理費、養(yǎng)路費、運輸營業(yè)稅、運管費、車船稅、公路建設(shè)基金費、保險費【保有交強險、第三者責(zé)任險、座位險、車損險、不計免賠險】均由甲方承擔(dān)。
5、租賃經(jīng)營期間,車輛年檢、等級評定、二級維護(hù)均由乙方辦理并承擔(dān)相關(guān)費用。
6、租賃經(jīng)營期間,一切維修費用(包括換機油、大修發(fā)動機、換輪胎等)均由乙方承擔(dān),維修期間仍應(yīng)支付甲方租賃經(jīng)營費。
7、租賃經(jīng)營期間,發(fā)生交通事故時,乙方在24小時內(nèi)必須報中國財保__公司,若延遲未報,保險公司拒賠,乙方承擔(dān)一切責(zé)任。
8、租賃經(jīng)營期間,發(fā)生交通事故,乙方承擔(dān)除保險公司理賠外一切損失,經(jīng)濟(jì)損失未達(dá)¥________元(大寫:________元整),概不報保險,由乙方負(fù)責(zé)。
9、租賃經(jīng)營期間,車輛丟失(含被盜),乙方賠償甲方一切損失。
10、乙方應(yīng)遵紀(jì)守法經(jīng)營,嚴(yán)格遵守交通法規(guī),執(zhí)行甲方所屬公司各項安全管理規(guī)定,服從公司管理監(jiān)督,做到安全行車。
11、租賃經(jīng)營期限滿,乙方必須進(jìn)行一次二級維修修理,修理費及材料費由乙方負(fù)責(zé),并保證四條輪胎5成新。
12、任何一方擅自解除本合同,向?qū)Ψ匠袚?dān)¥________元(大寫:________整)違約金。
本合同一式二份,甲乙雙方各一份,效力均等。
甲方(簽名):乙方(簽名):
住址: 住址:
居民身份證編號: 居民身份證編號:
________年____月____日 ________年____月____日
出租車租賃合同篇7
車主(甲方): 簽訂地點:
替班(乙方): 簽訂時間: 時間應(yīng)大寫
根據(jù)《中華人民共和國經(jīng)濟(jì)合同法》及交通部、國家計劃委員會等部門聯(lián)合頒布的《汽車租賃業(yè)管理暫行規(guī)定》。為明確出租方(甲方)與承租方(乙方)權(quán)利義務(wù)關(guān)系。經(jīng)雙方協(xié)商一致,訂立本合同。
第一條 租車期限
甲方將 牌出租車壹輛,車牌號魯T從貳零零年月日起。(每天的午時交付給乙方使用至次日的早上時,乙方必須在次日的早上時前將本車輛交還給甲方。),租賃期共年。交付地點:。
第二條:租金、押金標(biāo)準(zhǔn)及交付期限
1、每天租金元,共計人民幣元,乙方于交回車輛時向甲方付清。
2、租金按市場價(主流)可上下浮動。
3、乙方應(yīng)向甲方繳納元的押金,于貳零零年月日接收車輛時付清,押金在合同解除時,甲方應(yīng)退還給乙方,但乙方在駕駛車輛時的違章必須繳清,有些視頻抓拍的因不能及時收到罰單,須留違章押金元個月以后無違章退還,有違章乙方必須繳清余款退還。
第三條:甲方責(zé)任
1、向乙方提供的租賃車輛技術(shù)狀況必須良好,各種證照及規(guī)費繳訖證齊全。
2、負(fù)責(zé)辦理保險公司為租賃車開辦的險種。
3、負(fù)責(zé)車輛的維護(hù)、維修和年檢。
4、租賃車在租賃期間,發(fā)生事故,應(yīng)協(xié)助乙方處理事故。
5、租賃期間對車輛使用情況實施監(jiān)督。
6、在乙方駕車因車輛自身原因引起的故障,修車等,耽擱時間,每小時減少租金元
第四條 乙方責(zé)任
1、租賃期間,應(yīng)遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)、法令,安全行車,因違法、違紀(jì)、違章、所造成的民事法律責(zé)任,自行負(fù)責(zé),并承擔(dān)給甲方造成的經(jīng)濟(jì)損失。天元 每月休息天特殊情況應(yīng)提前請假。
2、租賃期間出市區(qū)營運,應(yīng)事前取得甲方的許可,并到公安檢查站登記 。
3、不得將車輛轉(zhuǎn)租、出售、典當(dāng)、抵押、不得將車輛交其他人駕駛。
4、發(fā)生,承擔(dān)公安交通管理部門裁定的責(zé)任。
5、租賃車輛使用期間,發(fā)生,及時通知甲方、并向出租公司、及當(dāng)?shù)毓步煌ā⒈kU部門報案聯(lián)系。
第五條 違約責(zé)任
1、甲方未按規(guī)定履行責(zé)任,應(yīng)承擔(dān)乙方受到的損失,另付違約金元。
2、乙方未按規(guī)定履行責(zé)任,除承擔(dān)甲方受到的損失外,還應(yīng)承擔(dān)自身損失的部分,另付違約金元。
第六條 糾紛解決方式
解決爭議方式:因本合同發(fā)生的爭議,由當(dāng)事人協(xié)商解決,協(xié)商不成,由當(dāng)?shù)刂俨梦瘑T會仲裁。
第七條 交接車
1、乙方必須持有有效,駕駛證、上崗證、從業(yè)資格證、工裝。
2、雙方交接車必須檢查車輛安全、各種證照及規(guī)費繳訖證齊全、計價器、滅火器、衛(wèi)生、(車內(nèi)外、車座套)輪胎、車身、底盤無劃痕、等。
3、加油必須雙方同時在場,同站、(加油站)同機、(加油機)因加油機有誤差。
4、要寫行車記錄、行駛里程、考勤交接車準(zhǔn)確時間,保存?zhèn)洳椤?備查違章)
第八條 補充條款
1、本合同由雙方簽字生效,本合同一式兩份,雙方各持一份。
2、如需變更或解除本合同應(yīng)提前叁拾天通知對方。
3、本合同未盡事宜,按有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。
車主(甲方): 替班(乙方):
地 址: 地 址:
電 話: 電 話:
身份證號碼: 身份證號碼:
出租車租賃合同篇8
出租方(甲方):
承租方(乙方):
一、租賃車輛狀況
1、乙方因使用需要向甲方承租 型號車輛 輛(車輛所有權(quán)歸甲方所有),顏色為 色,車輛發(fā)動機號為 ,廠牌號為 ,車架號為 。
2、該車輛車牌號為 ,行駛證號為 。
3、甲方負(fù)責(zé)提供給乙方狀況良好、設(shè)備齊全的車輛,并附車輛行駛證、道路運輸證、稅訖、檢字,并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
二、租賃期限及租金的交納
1、租賃期限為 。租金: 個月計人民幣 元;押金:計人民幣_____元。即乙方接車時需向甲方一次性支付車輛租金和押金總計人民幣 元。
2、乙方接車時需向甲方提交約定駕駛員身份證、北京市戶口本和駕駛證(準(zhǔn)駕車輛與所租車輛類別相同)及其復(fù)印件。乙方提供甲方的資料應(yīng)保證真實有效,否則就此產(chǎn)生的責(zé)任均由乙方承擔(dān)。
三、出租方的權(quán)利和義務(wù)
1、在下述任何一種情況發(fā)生時,出租方有權(quán)隨時隨地收回所租車輛,已收取的款項在計算所有損失后多退少補。
(1)承租方利用所租車輛從事違法犯罪活動。
(2)承租方將所租賃車輛轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)租、出售、抵押、質(zhì)押。
(3)從事其它有損出租方車輛合法權(quán)益的活動。
(4)未經(jīng)出租方書面許可連續(xù)拖欠應(yīng)付款超過3日。
在以上情況下給出租方造成經(jīng)濟(jì)損失的,承租方應(yīng)作相應(yīng)賠償。
2、不承擔(dān)租賃車輛于租賃期間引發(fā)的第三者責(zé)任。
3、其它的依照法律、法規(guī)的規(guī)定出租方應(yīng)有的權(quán)利。
4、出租方應(yīng)在收到承租方租金及足額抵押金之后,將所租賃車輛交付承租方,收款日期以支票到帳或收到現(xiàn)金之日為準(zhǔn)。
5、提供車輛應(yīng)當(dāng)適用,行駛證、養(yǎng)路費齊全有效。
四、承租方的權(quán)利和義務(wù)
1、有權(quán)自主選擇欲租車輛。
2、于租賃合同規(guī)定的租賃時段擁有所租賃車輛的使用權(quán)。
3、對租賃車輛承租前已有的損傷不承擔(dān)賠償、維修義務(wù)。
4、按期如數(shù)交納租金、抵押金。
5、自行承擔(dān)租賃期內(nèi)所租車輛的燃油費用。
6、遵守《汽車承租人須知》的義務(wù)。
7、租期內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格遵守國家各項法律法規(guī),并承擔(dān)由于違章、違法肇事等行為所產(chǎn)生的全部責(zé)任及經(jīng)濟(jì)損失。
8、承租方必須承擔(dān)由于承租方行為帶來的其他經(jīng)濟(jì)損失。
9、協(xié)助出租方在租賃期內(nèi)辦理車輛保險事故的定損、理賠。
五、押金條款
1、承租方應(yīng)于租賃合同書簽署之日根據(jù)出租方關(guān)于押金的規(guī)定一次性足額交付
相應(yīng)抵押金給出租方。
2、出租方應(yīng)于租賃合同書期滿或雙方協(xié)議解除合同后,除依照本合同及附件的規(guī)定應(yīng)扣除的費用外,將剩余押金歸還承租方。
3、承租方不可自行將押金抵作租金。
六、保險條款
1、出租方已就租賃車輛提供相應(yīng)保險,提供的車輛保險種類包括:盜搶,第三者責(zé)任,司乘,不計免賠,車損,風(fēng)檔玻璃,自燃。
2、承租方應(yīng)在交通事故發(fā)生的24小時內(nèi)通知出租方,出租方將在保險事故車輛到達(dá)其指定修理廠,承租方提供了有效的全部保險證明手續(xù)時,停止計算租賃費用。承租人在承租車輛期間若發(fā)生車輛被盜、報廢或其它形式的滅失,承租人應(yīng)負(fù)擔(dān)車輛滅失之日起至租賃期限截止時止車輛租金的40%及保險免賠部分。
3、由于承租方的原因造成的保險公司拒賠及免賠的所有損失及相關(guān)費用由承租人承擔(dān)。
4、車輛發(fā)生保險事故,承租方應(yīng)交付車輛加速折舊費及保險公司免賠額。加速折舊費相當(dāng)于本次事故總維修費的20%,如承租方不能取得保險公司理賠必須的有關(guān)手續(xù),則由承租方負(fù)擔(dān)全部維修費用及加速折舊費,并承擔(dān)保險事件不能賠付的責(zé)任。
七、擔(dān)保條款
保證人就承租方履行本合同及附件的義務(wù)負(fù)連帶擔(dān)保責(zé)任,擔(dān)保期限從保證人簽字之日算起至本合同有效期滿后兩年。
八、違約責(zé)任
除重大政策性變化或不可抗力外,任何一方違反合同的規(guī)定致使合同不能全部履行的,除賠償相應(yīng)經(jīng)濟(jì)損失外,還應(yīng)向另一方支付合同及附件未履行部分租賃金額總數(shù)20%的違約金。
承租方應(yīng)按雙方簽定的還車時間及時交還租賃車輛,每逾期交還一日,除繼續(xù)計收租金外,需另外交付日租金20%的違約金。每提前交還一日,在交付日租金20%的違約金后退還該日租金。
九、合同的變更和解除
本合同的變更和解除,必須經(jīng)租賃雙方簽署書面協(xié)議方能有效。
十、合同的有效期
本合同有效期為貳年,本合同有效期內(nèi),擔(dān)保人在擔(dān)保期限內(nèi)對承租方的每次租賃均負(fù)本合同第七條規(guī)定的擔(dān)保責(zé)任。
十一、爭議的解決
有關(guān)本合同之一切爭議,首先應(yīng)友好協(xié)商解決,如協(xié)商解決不成,由當(dāng)?shù)胤ㄔ涸V訟解決。
十二、合同及附件
《汽車承租人須知》、《車輛交接單》是本合同的附件,與本合同具有同等法律效力。
十三、本合同自租賃雙方簽字蓋章后即生效
本合同一式二份,由出租方、承租方各執(zhí)一份。
承租方(簽章) : 出租方(簽章) :
地址: 地址:
電話: 電話:
經(jīng)辦人:
年 月 日
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