吳江區(qū)大病保險實施細則
為進一步健全完善蘇州市吳江區(qū)社會醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，切實減輕參保人員大額醫(yī)療費用負擔，吳江區(qū)出臺了大病保險實施細則。下文是吳江區(qū)大病保險實施細則，歡迎閱讀!
吳江區(qū)大病保險實施細則完整版全文
為進一步健全完善蘇州市吳江區(qū)社會醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，切實減輕參保人員大額醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《蘇州市吳江區(qū)社會醫(yī)療救助和大病保險暫行辦法》(吳政規(guī)字〔2013〕1號)(以下簡稱“暫行辦法”)，建立由政府主導、商業(yè)保險機構(gòu)承辦、與基本醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助協(xié)同互補的覆蓋城鄉(xiāng)的大病保險制度，對參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的大額個人負擔醫(yī)療費用(含自負醫(yī)療費用和自費醫(yī)療費用)進行補償。
一、經(jīng)辦管理
大病保險向在蘇州市注冊的、具備大病保險承辦經(jīng)驗的商業(yè)保險公司開放，鼓勵聯(lián)保，具體承辦機構(gòu)經(jīng)綜合評審后擇優(yōu)確定。蘇州市吳江區(qū)社會保險基金管理中心(以下簡稱“區(qū)社保中心”)與入選的商業(yè)保險公司(以下簡稱“商保公司”)簽訂大病保險合作協(xié)議，由雙方共同經(jīng)辦具體業(yè)務。
二、保險對象
蘇州市吳江區(qū)范圍內(nèi)的職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險所有參保人員。
三、籌資標準
大病保險的籌資標準參考值為每人每年48元，區(qū)政府和醫(yī)保統(tǒng)籌基金各承擔50%，參保人員個人不繳費。
按照暫行辦法規(guī)定，籌資標準由人社部門會同財政部門根據(jù)保險資金使用情況適時調(diào)整。
四、保險年度
大病保險年度為醫(yī)保結(jié)算年度(每年4月1日至次年3月31日)。
五、補償標準
(一)自負醫(yī)療費用
1.參保人員在年度內(nèi)發(fā)生的門診和住院自負醫(yī)療費用，職工醫(yī)保參保人員累計達到4000元的補償800元，居民醫(yī)保參保人員累計達到7000元的補償800元，超過部分按以下區(qū)間分段比例超額累進計算
2.對于具有吳江戶籍，經(jīng)民政部門認定的家庭共同生活成員人均月收入在本區(qū)低保標準2倍以內(nèi)的，在年度內(nèi)發(fā)生并結(jié)算的門診和住院自負醫(yī)療費用達到4000元(職工醫(yī)保參保人員)和7000元(居民醫(yī)保參保人員)，且未享受實時救助的低收入家庭人員，其全年醫(yī)療費用自負部分享受60%的補償。當本補償標準低于前款補償金額時，按就高原則補償。
(二)自費醫(yī)療費用
1.參保人員在年度內(nèi)發(fā)生的住院自費醫(yī)療費用達到30000元以上的，按以下標準進行補償：
2.享受實時救助待遇的參保人員在年度內(nèi)發(fā)生的住院自費醫(yī)療費用達到6000元以上的，按以下標準進行補償：
新認定納入實時醫(yī)療救助范圍的人員，按照上述自費醫(yī)療費用補償標準，自其資格認定之日起追溯補償6個月，最早追溯至2013年4月1日。
(三)在一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員的自負和自費醫(yī)療費用一次或累計達到起付標準以上的即可按規(guī)定享受補償待遇，起付標準年內(nèi)不重復計算。
(四)按照暫行辦法規(guī)定，補償標準由人社部門會同財政部門根據(jù)保險資金使用情況適時調(diào)整。
六、目錄范圍
(一)自負醫(yī)療費用
按照暫行辦法規(guī)定，自負醫(yī)療費用是指參保人員在定點醫(yī)院(包括符合規(guī)定的急診、居外、轉(zhuǎn)外)產(chǎn)生的門診和住院自負醫(yī)療費用，應當在吳江區(qū)社會醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)(超封頂線以上的費用除外);對享受實時醫(yī)療救助的人員，其自負醫(yī)療費用應扣除實時醫(yī)療救助結(jié)付金額;對享受高層次人才住院醫(yī)療費用補助的人員，其自負醫(yī)療費用應扣除該年度住院醫(yī)療費用補助金額。
(二)自費醫(yī)療費用
按照暫行辦法規(guī)定，自費醫(yī)療費用是指參保人員在定點醫(yī)院(包括符合規(guī)定的急診、居外、轉(zhuǎn)外)產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用超出吳江區(qū)社會醫(yī)療保險報銷目錄支付范圍、用于治療的自費醫(yī)療費用。但不包括以下自費醫(yī)療項目：
1.不符合醫(yī)療保險管理規(guī)定，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診。
2.未使用就醫(yī)證卡結(jié)算發(fā)生的醫(yī)療費用。
3.使用超出最新版《中華人民共和國藥典》范圍以外的藥品。
4.各類器官、組織移植的器官源及組織源。
5.人工器官和體內(nèi)置放材料(具體內(nèi)容見附件一)，超過社會醫(yī)療保險限量限價規(guī)定。
6.新型、昂貴的診療項目和耗材：如中子刀(快中子后裝治療)以及單價在6000元以上的醫(yī)療保險目錄外檢查、化驗、治療等項目和特殊醫(yī)用材料。
7.應當由生育保險基金、工傷保險基金、公共衛(wèi)生負擔或已從第三方獲得補償?shù)尼t(yī)療費用。
8.違反法律法規(guī)規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費用。
9.與疾病診療無關(guān)或特需服務費用(具體內(nèi)容見附件二)。
10.在零售藥店購買藥品或特殊醫(yī)用材料。
11.在國外和港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用。
12.其他不符合吳江區(qū)社會醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。
按照暫行辦法規(guī)定，自費醫(yī)療費用目錄范圍由人社部門根據(jù)貫徹情況適時調(diào)整并公布。
七、補償金結(jié)付
(一)自負醫(yī)療費用補償金：對自負醫(yī)療費用補償金的撥付工作，商保公司應在收到區(qū)社保中心提供的自負費用數(shù)據(jù)信息后，按合作協(xié)議約定的時間完成補償金支付工作，并通知補償對象。補償金可通過銀行卡、現(xiàn)金存單等多種形式發(fā)放到補償對象個人。
(二)自費醫(yī)療費用補償金：自費醫(yī)療費用補償金的支付，商保公司應自符合條件的參保人員提供相關(guān)費用資料后，原則上在5個工作日內(nèi)完成審核及支付。
區(qū)社保中心應在每月初，提供上月符合住院自費費用補償?shù)暮蜻x參保人員及相關(guān)信息。商保公司應當及時核查，并通知符合補償條件的參保人員來辦理補償金給付手續(xù)。
(三)區(qū)社保中心應當對商保公司的大病保險政策落實及補償金結(jié)算給付情況進行監(jiān)督和檢查，確保政策的正確執(zhí)行和有效貫徹。
(四)商保公司應當在每月5日前向區(qū)社保中心報送《蘇州市吳江區(qū)大病保險月報表》。
八、協(xié)議管理
大病保險經(jīng)辦合作項目實行協(xié)議管理。區(qū)社保中心與商保公司簽訂的合作協(xié)議，應當明確雙方的責任、義務和權(quán)利，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，嚴格監(jiān)督考核，確保有關(guān)各方面履行協(xié)議。
九、資金管理
區(qū)社保中心于每個醫(yī)保年度初按年初參保人數(shù)將保費總額的95%劃轉(zhuǎn)到商保公司(年度結(jié)束時按平均參保人數(shù)調(diào)整當年度保費總額)，其余5%作為預留款，根據(jù)年度考核情況予以撥付(考核細則另行制定)。商保公司的管理費按不高于保費總額的4.5%提取，用于開展大病保險業(yè)務所需的一切費用。人社、財政部門根據(jù)管理費使用情況可適時調(diào)整管理費提取標準。
區(qū)社保中心和商保公司應當每年對大病保險資金運行情況進行測算及評估，確定綜合成本率(賠付金額加相關(guān)費用，除以保費總額)。按規(guī)定，綜合成本率在97%至103%的部分由商保公司自行承擔，不對次年保費進行調(diào)整。
當綜合成本率超出上述范圍時，如綜合成本率低于97%，低于部分的保險資金中，50%作為商保公司收入，但不得高于年度保費總額的4%，其余設立醫(yī)療保障專項基金，用于惠民工作或用于抵交下一年度保險費;如綜合成本率超過103%，超出部分的賠付資金，由商保公司、醫(yī)保統(tǒng)籌基金和區(qū)政府分別承擔50%、25%和25%。
十、工作要求
(一)社保經(jīng)辦機構(gòu)
區(qū)社保中心應當與商保公司共同做好管理和服務工作，提供大病保險政策制度方面的咨詢及宣傳，通過網(wǎng)站、電子觸摸屏自助查詢系統(tǒng)等各種信息化方式為參保人員提供全方位的公共查詢服務。同時，應建立社會醫(yī)療保險服務評審機制，建立由三級醫(yī)院具有副高以上職稱醫(yī)師組成的“醫(yī)療專家?guī)?rdquo;，參與醫(yī)療保險管理服務評審工作，會同商保公司對相關(guān)病案進行現(xiàn)場核查。對違規(guī)醫(yī)療行為在核查無誤的情況下，按照《吳江市社會醫(yī)療保險管理辦法》和《吳江市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店考核結(jié)算辦法》及定點協(xié)議的有關(guān)規(guī)定，及時報送區(qū)人社行政部門處置。
(二)商業(yè)保險公司
1.派駐不少于10人的專職人員(其中有醫(yī)學等專業(yè)背景的不少于7人)與區(qū)社保中心合署辦公。派駐人員的考核由雙方商定后執(zhí)行。
2.負責提供政策咨詢服務。通過多種形式開展政策宣傳工作,確定專人負責解答群眾提出的涉及本項目的報銷范圍、報銷標準、報銷流程等相關(guān)問題。通過門戶網(wǎng)站、講座等形式普及健康知識;針對疾病高發(fā)人群、慢性病患者等特定群體，有針對性地邀請知名專家開展健康講座，深入社區(qū)開展服務，并承擔相關(guān)費用。
3.協(xié)助區(qū)社保中心對社會醫(yī)療保險定點單位醫(yī)療行為進行核查，并配備與工作需要相適應，且具有符合工作要求的學歷、資質(zhì)、專業(yè)水準或相關(guān)業(yè)務經(jīng)驗的專職人員。
4.協(xié)助區(qū)社保中心建立由三級醫(yī)院具有副高以上職稱醫(yī)師組成的“醫(yī)療專家?guī)?rdquo;，并承擔專家聘用、會審等所需經(jīng)費。
5.協(xié)助區(qū)社保中心做好參保人員滿意度測評，共同完成定點醫(yī)療機構(gòu)滿意度調(diào)查問卷的發(fā)放、回收及統(tǒng)計工作。
6.建立相應的內(nèi)部管理機制和互聯(lián)服務管理信息平臺，開發(fā)能夠與區(qū)社保中心對接，并具備實時結(jié)算、自動預警、信息共享、統(tǒng)計分析功能的醫(yī)保項目專用系統(tǒng)。
7.積極開展參保人員的健康管理、免費義診、愈后關(guān)愛等工作，同時提供就醫(yī)綠色通道、網(wǎng)站查詢、短信通知、電話咨詢投訴及統(tǒng)計分析報告等增值服務。
十一、人社、財政部門每年應對大病保險年度實施情況及商業(yè)保險公司管理費使用情況組織審計，按規(guī)定糾處違規(guī)、違約行為。
十二、本實施意見由蘇州市吳江區(qū)人力資源和社會保障局負責解釋。
蘇州市吳江區(qū)人力資源和社會保障局
蘇州市吳江區(qū)財政局
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