2017年焦作市最新職工生育保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
2017年焦作市最新職工生育保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
生育保險(xiǎn)是通過國家立法規(guī)定，在勞動(dòng)者因生育子女而導(dǎo)致勞動(dòng)力暫時(shí)中斷時(shí)，由國家和社會(huì)及時(shí)給予物質(zhì)幫助的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。我國生育保險(xiǎn)待遇主要包括兩項(xiàng)。一是生育津貼，二是生育醫(yī)療待遇。其宗旨在于通過向職業(yè)婦女提供生育津貼、醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)假，幫助他們恢復(fù)勞動(dòng)能力，重返工作崗位。
2017年焦作市最新職工生育保險(xiǎn)實(shí)施方案
第一章 總 則
第一條 為了保障職工生育和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)期間的基本生活和醫(yī)療保障，根據(jù)《河南省職工生育保險(xiǎn)辦法》(省政府令第115號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《辦法》)、《焦作市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)焦作市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法的通知》(焦政辦〔2011〕100號(hào))等法律、法規(guī)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本細(xì)則。
第二條 本市轄區(qū)內(nèi)的各類企業(yè)和國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶(以下統(tǒng)稱用人單位)均應(yīng)按照屬地管理原則，依據(jù)本細(xì)則規(guī)定參加生育保險(xiǎn)。
第三條 人力資源和社會(huì)保障行政部門依法對(duì)生育保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和生育保險(xiǎn)基金的管理使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)生育保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理工作。
第二章 基金的籌措與管理
第四條 生育保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：
(一)用人單位繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi);
(二)生育保險(xiǎn)基金的利息;
(三)延遲繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金;
(四)依法納入生育保險(xiǎn)基金的其他資金。
第五條 生育保險(xiǎn)費(fèi)按照以支定收、收支平衡的原則籌集。生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)以本單位上年度職工月平均工資總額(有雇工的個(gè)體工商戶以市區(qū)上年度在崗職工月平均工資)的0.8%繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。國家機(jī)關(guān)和其他由財(cái)政負(fù)擔(dān)工資的用人單位，生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例按照本單位上年度職工月平均工資總額的0.5%確定。
第六條 生育保險(xiǎn)繳費(fèi)年度為每年七月一日至次年六月三十日。
第七條 生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)確定，用人單位繳費(fèi)工資申報(bào)、費(fèi)用繳納方式及時(shí)間、信息變更等事項(xiàng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相一致，其檔案信息與市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一管理。
第八條 生育保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定征繳。用人單位必須如實(shí)申報(bào)職工人數(shù)、工資總額，按時(shí)、足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。逾期不繳納的，按日加收萬分之五的滯納金，滯納金并入生育保險(xiǎn)基金。
第九條 新建單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，持營(yíng)業(yè)執(zhí)照等有關(guān)證件到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理生育保險(xiǎn)登記。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，以當(dāng)年確定的工資總額為繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)，給予辦理生育保險(xiǎn)登記。
第十條 參保單位的銀行帳戶發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)在變化的當(dāng)月通知所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。職工增減變動(dòng)應(yīng)在當(dāng)月月底前辦理增減登記手續(xù)，若有欠繳、漏繳，由職工所在單位補(bǔ)繳。
第十一條 生育保險(xiǎn)基金存入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫瑔为?dú)核算，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。
第三章 生育保險(xiǎn)待遇
第十二條 生育保險(xiǎn)基金用于下列支出：
(一)生育醫(yī)療費(fèi)用;
(二)計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用;
(三)生育津貼;
(四)一次性生育補(bǔ)助金;
(五)國家和本省市規(guī)定與生育保險(xiǎn)有關(guān)的其他費(fèi)用。
第十三條 女職工因生育所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由生育保險(xiǎn)基金按以下限額標(biāo)準(zhǔn)支付(未達(dá)到限額標(biāo)準(zhǔn)的以實(shí)際發(fā)生額支付)：
(一)產(chǎn)前檢查(圍產(chǎn)保健)：800元/例;
(二)正常分娩：市級(jí)醫(yī)院1800元/例;縣級(jí)醫(yī)院1600元/例;
(三)異常分娩(包括臀位助產(chǎn)、臀位牽引、胎頭吸引器助產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn))：市級(jí)醫(yī)院2200元/例;縣級(jí)醫(yī)院2000元/例;
(四)剖宮產(chǎn)：市級(jí)醫(yī)院3800元/例;縣級(jí)醫(yī)院3600元/例;
(五)剖宮產(chǎn)的同時(shí)做其他相關(guān)婦產(chǎn)科手術(shù)：4400元/例;
第十四條 符合規(guī)定的女職工因生育引起并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用，在產(chǎn)假期間由生育保險(xiǎn)基金支付，標(biāo)準(zhǔn)為85%;產(chǎn)假期滿后需繼續(xù)治療的費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定辦理。
焦作市婦幼保健院為市直生育引起并發(fā)癥的鑒定醫(yī)院。各縣市區(qū)按照屬地管理原則，可確定一家本轄區(qū)生育引起并發(fā)癥的鑒定醫(yī)院，若未確定則以焦作市婦幼保健院為生育引起并發(fā)癥的鑒定醫(yī)院。
第十五條 職工實(shí)施下列計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金按以下限額標(biāo)準(zhǔn)支付(未達(dá)到限額標(biāo)準(zhǔn)的以實(shí)際發(fā)生額支付)：
(一)放置或取出宮腔內(nèi)節(jié)育器(含檢驗(yàn)費(fèi)、普通環(huán))：市級(jí)醫(yī)院130元/例;縣級(jí)醫(yī)院90元/例;
(二)輸精(卵)管結(jié)扎術(shù)(含檢驗(yàn)費(fèi))：市級(jí)醫(yī)院800元/例;縣級(jí)醫(yī)院500元/例;
(三)輸精(卵)管復(fù)通術(shù)(含檢驗(yàn)費(fèi))：市級(jí)醫(yī)院2000元/例;縣級(jí)醫(yī)院1800元/例;
(四)妊娠不滿12周人工流產(chǎn)(含孕情檢查、檢驗(yàn)費(fèi))：市級(jí)醫(yī)院300元/例;縣級(jí)醫(yī)院260元/例(特殊情況除外);
(五)妊娠滿12周不滿28周人工流產(chǎn)、引產(chǎn)(含檢驗(yàn)費(fèi))：市級(jí)醫(yī)院1000元/例;縣級(jí)醫(yī)院800元/例;
(六)妊娠滿28周以上引產(chǎn)：市級(jí)醫(yī)院1500元/例;縣級(jí)醫(yī)院1200元/例。
以上因生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，享受計(jì)生免費(fèi)服務(wù)的，生育保險(xiǎn)基金不予支付。
第十六條 女職工符合人口與計(jì)劃生育有關(guān)規(guī)定生育或者終止妊娠，在下列法定產(chǎn)假期間(法定產(chǎn)假時(shí)間按自然天數(shù)計(jì)算)由領(lǐng)取工資改為享受生育津貼：
(一)妊娠滿28周以上生產(chǎn)或者引產(chǎn)的，享受90天的生育津貼;難產(chǎn)的增加15天的生育津貼;多胞胎生育的，每多生育1個(gè)嬰兒增加15天的生育津貼;晚育的增加90天的生育津貼。
(二)妊娠滿12周不滿28周流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受42天的生育津貼。
(三)妊娠滿8周不滿12周流產(chǎn)的，享受30天的生育津貼;妊娠不滿8周流產(chǎn)的，享受15天的生育津貼。
生育津貼按日計(jì)發(fā)，日標(biāo)準(zhǔn)按照女職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30計(jì)算，從生育保險(xiǎn)基金中支付。生育津貼低于女職工生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)前工資水平的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。
國家機(jī)關(guān)和其他由財(cái)政負(fù)擔(dān)工資的用人單位的女職工生育、終止妊娠，不享受生育津貼，產(chǎn)假期間的工資由用人單位照發(fā)。
第十七條 職工因急診、急救、異地派遣等在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核符合規(guī)定的，按照本細(xì)則規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從生育保險(xiǎn)基金中支付。
第十八條 參加生育保險(xiǎn)1年以上不滿3年，與用人單位依法解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系后，在24個(gè)月未就業(yè)期間生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的女職工，或參加生育保險(xiǎn)3年以上與用人單位依法解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系后未就業(yè)的女職工，其生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用按照本細(xì)則規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)從生育保險(xiǎn)基金中支付。
第十九條 參保男職工配偶(無工作單位)符合國家和省計(jì)劃生育政策規(guī)定生育，且未享受新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療待遇的，發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)實(shí)行一次性生育補(bǔ)助，補(bǔ)助金額為第十三條規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%。
第二十條 下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼，生育保險(xiǎn)基金不予支付：
(一)不符合省、市計(jì)劃生育政策規(guī)定的;
(二)自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒及非法選擇胎兒性別等造成妊娠終止的;
(三)治療各種不孕癥、性功能障礙等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(四)因交通事故、醫(yī)療事故等造成的醫(yī)療費(fèi)用;
(五)治療生育合并癥的費(fèi)用;
(六)嬰兒發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用;
(七)實(shí)施輔助生殖術(shù)(如試管嬰兒)發(fā)生的費(fèi)用;
(八)在國外或港澳臺(tái)地區(qū)生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的;
(九)其他不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
第二十一條 生育津貼、一次性生育補(bǔ)助金由本人或其委托人申領(lǐng)，并提交下列材料：
(一)人口與計(jì)劃生育行政部門出具的生育證明或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的證明;
(二)待遇享受人的身份證，受委托代為領(lǐng)取的，提交委托人出具的委托書和受委托人的身份證;
(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，下同)出具的嬰兒出生、死亡或者流產(chǎn)證明、計(jì)劃生育手術(shù)證明和收費(fèi)憑證等;
(四)男職工的配偶無工作單位的，提交男職工所在單位及其配偶所在的村(居)民委員會(huì)出具的無工作單位的證明;
(五)市人力資源和社會(huì)保障行政部門依法規(guī)定的其他證明材料。
第二十二條 用人單位參加生育保險(xiǎn)后未按時(shí)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，在欠費(fèi)期間職工享受生育保險(xiǎn)待遇的有關(guān)費(fèi)用由該用人單位支付;用人單位欠費(fèi)3個(gè)月內(nèi)按照有關(guān)規(guī)定補(bǔ)足全部欠繳的生育保險(xiǎn)費(fèi)后，生育保險(xiǎn)基金予以補(bǔ)支。
對(duì)參保單位新錄用人員參加生育保險(xiǎn)，設(shè)置生育保險(xiǎn)等待期。新參保人員應(yīng)連續(xù)參保交費(fèi)6個(gè)月以上(含6個(gè)月)方可享受生育保險(xiǎn)待遇。
第二十三條 用人單位未按規(guī)定參加生育保險(xiǎn)的，職工生育期間的有關(guān)待遇由用人單位按本細(xì)則規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。
第二十四條 用人單位漏報(bào)、少報(bào)職工人數(shù)、繳費(fèi)工資總額，致使未足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，給職工本人生育保險(xiǎn)待遇造成損失的，由用人單位負(fù)責(zé)補(bǔ)償。
第四章 就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算
第二十五條 生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)(以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))簽訂協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定進(jìn)行管理。除急診、急救和因出差、異地派遣、準(zhǔn)假外出而在異地等正當(dāng)理由生育外，職工生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)應(yīng)當(dāng)?shù)蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第二十六條 參保職工到生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查、住院分娩以及實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的，應(yīng)持本人身份證、《生育證》、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)相關(guān)證明。
第二十七條 女職工(含男職工配偶)因生育和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的在規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，以及按項(xiàng)目支付應(yīng)由生育保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算;超出規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)或按項(xiàng)目結(jié)算以外的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
在異地發(fā)生的生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)，以及因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育和計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人先行墊付。女職工(含男職工配偶)出院六個(gè)月內(nèi)持原始發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、急診證明、醫(yī)學(xué)證明或計(jì)劃生育相關(guān)證明材料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第二十八條 生育保險(xiǎn)基金支付的生育醫(yī)療費(fèi)，參照本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定執(zhí)行。
藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍隨上級(jí)規(guī)定調(diào)整而調(diào)整。
第二十九條 職工因生育和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)確需到統(tǒng)籌地區(qū)外治療的，應(yīng)持三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。實(shí)施急診、急救的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并在住院3日內(nèi)辦理備案手續(xù)。
第五章 監(jiān)督管理
第三十條 人力資源和社會(huì)保障行政部門依法對(duì)生育保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和生育保險(xiǎn)基金的管理使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
財(cái)政和審計(jì)部門依法對(duì)生育保險(xiǎn)基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。
第三十一條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具假證明、假票據(jù)、偽造或篡改病歷等弄虛作假造成生育保險(xiǎn)基金流失的，應(yīng)當(dāng)賠償損失;情節(jié)嚴(yán)重的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門取消其定點(diǎn)資格。
第三十二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令改正;造成生育保險(xiǎn)基金流失的，由醫(yī)療保險(xiǎn)辦機(jī)構(gòu)追回流失的生育保險(xiǎn)基金，并由相關(guān)部門對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員依法給予處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)擅自多收或者減免應(yīng)當(dāng)繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)的;
(二)無故延期撥付、擅自增加或者減發(fā)、停發(fā)應(yīng)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付的生育保險(xiǎn)金的;
(三)濫用職權(quán)、拘私舞弊、玩忽職守，致使生育保險(xiǎn)基金流失的;
(四)截留、侵占、挪用、貪污生育保險(xiǎn)基金的;
(五)其他違反生育保險(xiǎn)規(guī)定的行為。
第三十三條 職工與用人單位發(fā)生生育保險(xiǎn)待遇方面的爭(zhēng)議，按照勞動(dòng)爭(zhēng)議的有關(guān)規(guī)定處理。
第六章 附 則
第三十四條 生育醫(yī)療費(fèi)和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金收支狀況，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
第三十五條 本細(xì)則施行前發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)待遇按原標(biāo)準(zhǔn)支付。
第三十六條 本細(xì)則自2014年7月1日起施行。今后國家省市有政策規(guī)定的按新規(guī)定執(zhí)行。
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