廠房出租安全生產(chǎn)協(xié)議書
廠房出租安全生產(chǎn)協(xié)議書
安全是指不受威脅、沒有危險、危害、損失。下面學(xué)習(xí)啦小編給大家?guī)韽S房出租安全生產(chǎn)協(xié)議書，供大家參考!
廠房出租安全生產(chǎn)協(xié)議書范文一
出租單位(以下簡稱甲方)：
承租單位(以下簡稱乙方)：
甲方自愿將座落在福州市倉山區(qū)洋洽半道村福建福日電子配件有限公司內(nèi)1#廠房一座，共三層面積為6086.96平方米及2#廠房(一半)面積為269.33平方米租給乙方作為生產(chǎn)及辦公使用，并于2011年 月 日簽訂了《廠房租賃合同書》。為了加強出租廠房的安全管理，明確甲、乙雙方的安全生產(chǎn)權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《福建省安全生產(chǎn)條例》及有關(guān)規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、甲方的權(quán)利和義務(wù)
(一)遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)。
(二)審查乙方工商營業(yè)執(zhí)照和與安全生產(chǎn)有關(guān)的相關(guān)證照資質(zhì)。
(三)定期、不定期對乙方的安全生產(chǎn)工作進行監(jiān)督檢查，及時糾正、制止乙方及其工作人員的違法違章行為。
(四)對檢查中發(fā)現(xiàn)的重大隱患和問題，督促乙方制定整改計劃和措施，徹底消除事故隱患。乙方如拒不整改，甲方有權(quán)要求乙方停業(yè)整頓，并向有關(guān)部門報告，由此而產(chǎn)生的一切損失和費用，由乙方自行承擔(dān)。
(五)督促乙方建立安全管理機構(gòu)，健全安全管理制度和管理臺帳，抓好安全基礎(chǔ)工作。
(六)乙方發(fā)生生產(chǎn)安全事故時，積極配合有關(guān)部門和乙方做好事故的調(diào)查和善后處理工作。
二、乙方的權(quán)利和義務(wù)
(一) 乙方的法定代表人為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，應(yīng)嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)，全面負(fù)責(zé)承租場所的安全生產(chǎn)工作。
(二)服從甲方對其安全生產(chǎn)工作的管理和協(xié)調(diào)，配合甲方的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查。
(三)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員，須具備與所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力，接受法定培訓(xùn)，做到持證上崗。
(四)不得擅自改變建(構(gòu))筑物結(jié)構(gòu)，不得擅自改變承租房屋(場地)的用途，嚴(yán)禁亂拉亂接電線。
(五)采用新工藝、新技術(shù)、新材料、新設(shè)備，必須了解、掌握其安全技術(shù)特性，采取有效的安全防護措施，并對從業(yè)人員進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。
(六)嚴(yán)禁在承租區(qū)域內(nèi)使用和儲存易燃易爆化學(xué)物品。定期監(jiān)測生產(chǎn)環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)，超過國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，要限期治理達標(biāo)。
(七)按照國家規(guī)定，為職工配備符合工種需要和安全要求的防護用品。
(八)按照《福建省安全生產(chǎn)條例》的有關(guān)規(guī)定建立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備安全管理人員，建立健全安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，落實安全生產(chǎn)責(zé)任，加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)培訓(xùn)、教育，制訂并演練事故應(yīng)急救援預(yù)案。
(九)使用特種設(shè)備需經(jīng)檢驗、檢測、驗收合格，從事特種作業(yè)的人員應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)，并按規(guī)定進行年檢和復(fù)審。
(十)廠房、場所的裝修和設(shè)備安裝須符合有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和安全規(guī)定;凡涉及國家規(guī)定需審查驗收方可使用的設(shè)備，須按國家有關(guān)規(guī)定辦理。
(十一)未經(jīng)甲方書面同意許可，不得將場所擅自轉(zhuǎn)租(轉(zhuǎn)包)。
(十二)不得在所承租廠房內(nèi)設(shè)置員工宿舍。
(十三)作業(yè)場所和通道必須保持暢通，并按規(guī)定設(shè)置照明和疏散標(biāo)志，不得堵塞、封閉、占用疏散通道和安全出口。
(十四)不得使用國家明令淘汰、禁止使用的生產(chǎn)工藝和設(shè)備，不得違法制造、安裝、改造和使用特種設(shè)備。
(十五)負(fù)責(zé)在承租區(qū)域配置相應(yīng)規(guī)定數(shù)量的消防器材，并定期對消防器材進行檢查、維護、保養(yǎng)和更換，確保承租區(qū)域內(nèi)所有消防設(shè)備設(shè)施和器材的完好，嚴(yán)禁私自動用、挪用消防設(shè)施，不得私自改變消防設(shè)施設(shè)備的用途，不得占用消防通道。
(十六) 嚴(yán)禁在承租區(qū)域內(nèi)動用明火(包括焚燒廢紙等可燃物)。確因經(jīng)營需要，必須填寫“動用明火審批表”報甲方審核。經(jīng)甲方批準(zhǔn)同意，并在指定地點、時間內(nèi)落實防范措施后，方準(zhǔn)動火。
(十七)生產(chǎn)廢料等固廢物應(yīng)按規(guī)定定期清理，暫存期間應(yīng)按甲方指定地點存放，不得隨意堆放。
(十八)如發(fā)生生產(chǎn)安全事故，須立即向甲方報告，并按有關(guān)規(guī)定向有關(guān)主管部門報告。同時，積極配合甲方和有關(guān)部門做好事故調(diào)查和善后處理工作。
三、違約責(zé)任
(一)乙方履行了相關(guān)義務(wù)而由于甲方未履行相關(guān)義務(wù)發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由甲方承擔(dān)責(zé)任。
(二)甲方履行了相關(guān)義務(wù)而由于乙方未履行相關(guān)義務(wù)發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償因此給甲方造成的全部損失。
(三)本協(xié)議未盡事宜，參照相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。
四、本協(xié)議書一式三份，甲乙雙方各保存一份，報主管部門登記備案一份。本協(xié)議與雙方于2011年 月 日簽訂了《廠房租賃合同書》時效相同。前述《廠房租賃合同書》到期后，本協(xié)議同時終止。
甲方單位(公章) 乙方單位(公章)
法定代表人(或授權(quán)代表)： 法定代表人(或授權(quán)代表)：
年 月 日 年 月 日
廠房出租安全生產(chǎn)協(xié)議書范文二
出租方(以下簡稱甲方)：___________
承租方(以下簡稱乙方)：___________
根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商一致達成如下廠房租賃合同條款，以供遵守。
第一條 租賃物位置、面積、功能及用途
1.1甲方將位于__________________的廠房或倉庫(以下簡稱租賃物)租賃于乙方使用。租賃物面積為_________平方米。
1.2本租賃物的功能為_____________ , 包租給乙方使用。如乙方需轉(zhuǎn)變使用功能，須經(jīng)甲方書面同意，因轉(zhuǎn)變功能所需辦理的全部手續(xù)由乙方按政府的有關(guān)規(guī)定申報，因改變使用功能所應(yīng)交納的全部費用由乙方自行承擔(dān)。
1.3本租賃物采取包租的方式，由乙方自行管理。
第二條 租賃期限
2.1租賃期限為___年，即從_____年___月___日起至_____年___月___日止。
2.2租賃期限屆滿前__個月提出，經(jīng)甲方同意后，甲乙雙方將對有關(guān)租賃事項重新簽訂租賃合同。在同等承租條件下，乙方有優(yōu)先權(quán)。
第三條 免租期及租賃物的交付
3.1 租賃物的免租期為___個月，即從_____年___月___日起至_____年___月___日止。免租期屆滿次日為起租日，由起租日開始計收租金。
3.2 在本出租合同生效之日起___日內(nèi)，甲方將租賃物按現(xiàn)狀交付乙方使用，且乙方同意按租賃物及設(shè)施的現(xiàn)狀承租。
第四條 廠房租賃費用
4.1 租賃保證金
本出租合同的租賃保證金為月租金的___倍，即人民幣_______元(大寫：_______)。
4.2 租金
租金第1年至第2年為每月每平方米人民幣_________元，第3年至第5年每年租金將在上年的基礎(chǔ)上遞增__%;第6年起的租金，將以屆時同等位置房屋的租金水平為依據(jù)，由甲乙雙方另行共同商定。每年的__月___日作為每年租金調(diào)整日。
4.3 物業(yè)管理費
物業(yè)管理費為每月每平方米人民幣________元。
4.4 供電增容費
甲乙雙方商定供電增容的手續(xù)由甲方負(fù)責(zé)申辦，因辦理供電增容所需繳納的全部費用由乙方承擔(dān)。
第五條 租賃費用的支付
5.1 乙方應(yīng)于本合同簽訂之前，向甲方支付部份租賃保證金人民幣______元，租賃保證金的余額將于__月___日___日前向甲方一次性支付完畢。
租賃期限屆滿，在乙方已向甲方交清了全部應(yīng)付的租金、物業(yè)管理費及因本租賃行為所產(chǎn)生的一切費用，并按本合同規(guī)定承擔(dān)向甲方交還承租的租賃物等本合同所約定的責(zé)任后___日內(nèi)，甲方將向乙方無條件退還租賃保證金。
5.2 乙方應(yīng)于每月___號或該日以前向甲方支付當(dāng)月租金，并由乙方匯至甲方指定的下列帳號，或按雙方書面同意的其它支付方式支付。
甲方開戶行：_______________
帳號：_______________
乙方逾期支付租金，應(yīng)向甲方支付滯納金，滯納金金額為：拖欠天數(shù)乘以欠繳租金總額的__________。
5.3 乙方應(yīng)于每月__日前按第4.3條的約定向甲方支付物業(yè)管理費。逾期支付物業(yè)管理費，應(yīng)向甲方支付滯納金，滯納金金額為：拖欠天數(shù)乘以欠繳物業(yè)管理費總額的_________。
5.4 本合同生效后，甲方開始申辦供電增容的有關(guān)手續(xù)，因供電增容所應(yīng)交納的費用，包括但不限于增容，由乙方承擔(dān)。乙方應(yīng)在甲方申辦有關(guān)手續(xù)期間向甲方支付有關(guān)費用。
第六條 租賃物的轉(zhuǎn)讓
6.1 在租賃期限內(nèi)，若遇甲方轉(zhuǎn)讓出租物的部分或全部產(chǎn)權(quán)，甲方應(yīng)確保受讓人繼續(xù)履行本合同。在同等受讓條件下，乙方對本出租物享有優(yōu)先購買權(quán)。
第七條 專用設(shè)施、場地的維修、保養(yǎng)
7.1 乙方在租賃期間享有租賃物所屬設(shè)施的專用權(quán)。乙方應(yīng)負(fù)責(zé)租賃物內(nèi)專用設(shè)施的維護、保養(yǎng)、年審，并保證在本合同終止時專用設(shè)施以可靠運行狀態(tài)隨同租賃物歸還甲方。甲方對此有檢查監(jiān)督權(quán)。
7.2 乙方對租賃物附屬物負(fù)有妥善使用及維護之責(zé)任，對各種可能出現(xiàn)的故障和危險應(yīng)及時消除，以避免一切可能發(fā)生的隱患。
7.3 乙方在租賃期限內(nèi)應(yīng)愛護租賃物，因乙方使用不當(dāng)造成租賃物損壞，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)維修，費用由乙方承擔(dān)。
第八條 防火安全
8.1 乙方在租賃期間須嚴(yán)格遵守《中華人民共和國消防條例》相關(guān)規(guī)定，積極配合甲方做好消防工作，否則，由此產(chǎn)生的一切責(zé)任及損失由乙方承擔(dān)。
8.2 乙方應(yīng)在租賃物內(nèi)按有關(guān)規(guī)定配置滅火器，嚴(yán)禁將樓宇內(nèi)消防設(shè)施用作其它用途。
8.3 租賃物內(nèi)確因維修等事務(wù)需進行一級臨時動火作業(yè)時(含電焊、風(fēng)焊等明火作業(yè))，須消防主管部門批準(zhǔn)。
8.4 乙方應(yīng)按消防部門有關(guān)規(guī)定全面負(fù)責(zé)租賃物內(nèi)的防火安全，甲方有權(quán)于雙方同意的合理時間內(nèi)檢查租賃物的防火安全，但應(yīng)事先給乙方書面通知。乙方不得無理拒絕或延遲給予同意。
第九條 物業(yè)管理
9.1 乙方在租賃期滿或合同提前終止時，應(yīng)于租賃期滿之日或提前終止之日將租賃物清掃干凈，搬遷完畢，并將租賃物交還給甲方。如乙方歸還租賃物時不清理雜物，則甲方對清理該雜物所產(chǎn)生的費用由乙方負(fù)責(zé)。
9.2 乙方在使用租賃物時必須遵守中華人民共和國的法律、本市法規(guī)以及甲方有關(guān)租賃物物業(yè)管理的有關(guān)規(guī)定，如有違反，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。倘由于乙方違反上述規(guī)定影響建筑物周圍其他用戶的正常運作，所造成損失由乙方賠償。
第十條 裝修條款
10.1 在租賃期限內(nèi)如乙方須對租賃物進行裝修、改建，須事先向甲方提交裝修、改建設(shè)計方案，并經(jīng)甲方同意，同時須向政府有關(guān)部門申報同意。
如裝修、改建方案可能對公用部分及其它相鄰用戶影響的，甲方可對該部分方案提出異議，乙方應(yīng)予以修改。改建、裝修費用由乙方承擔(dān)。
10.2 如乙方的裝修、改建方案可能對租賃物主結(jié)構(gòu)造成影響的，則應(yīng)經(jīng)甲方及原設(shè)計單位書面同意后方能進行。
第十一條 租賃物的轉(zhuǎn)租
經(jīng)甲方書面同意后，乙方方可將租賃物的部分面積轉(zhuǎn)租，但轉(zhuǎn)租部分的管理工作由乙方負(fù)責(zé)，包括向轉(zhuǎn)租戶收取租金等。本合同規(guī)定的甲乙雙方的責(zé)任和權(quán)利不因乙方轉(zhuǎn)租而改變。
如發(fā)生轉(zhuǎn)租行為，乙方還必須遵守下列條款：
1、轉(zhuǎn)租期限不得超過乙方對甲方的承租期限;
2、轉(zhuǎn)租租賃物的用途不得超出本合同第一條規(guī)定的用途;
3、乙方應(yīng)在轉(zhuǎn)租租約中列明，倘乙方提前終止本合同，乙方與轉(zhuǎn)租戶的轉(zhuǎn)租租約應(yīng)同時終止。
4、乙方須要求轉(zhuǎn)租戶簽署保證書，保證其同意履行乙方與甲方合同中有關(guān)轉(zhuǎn)租行為的規(guī)定，并承諾與乙方就本合同的履行對甲方承擔(dān)連帶責(zé)任。在乙方終止本合同時，轉(zhuǎn)租租約同時終止，轉(zhuǎn)租戶無條件遷離租賃物。乙方應(yīng)將轉(zhuǎn)租戶簽署的保證書，在轉(zhuǎn)租協(xié)議簽訂后的__日內(nèi)交甲方存檔。
5、無論乙方是否提前終止本合同，乙方因轉(zhuǎn)租行為產(chǎn)生的一切糾紛概由乙方負(fù)責(zé)處理。
6、乙方對因轉(zhuǎn)租而產(chǎn)生的稅、費，由乙方負(fù)責(zé)。
第十二條 合同終止
12.1 在租賃期限內(nèi)，若遇乙方欠交租金或物業(yè)管理費超過_個月，甲方在書面通知乙方交納欠款之日起五日內(nèi)，乙方未支付有關(guān)款項，甲方有權(quán)停止乙方使用租賃物內(nèi)的有關(guān)設(shè)施，由此造成的一切損失(包括但不限于乙方及受轉(zhuǎn)租戶的損失)由乙方全部承擔(dān)。
若遇乙方欠交租金或物業(yè)管理費超過_個月，甲方有權(quán)提前解除本合同，并按本條第2款的規(guī)定執(zhí)行。在甲方以傳真或信函等書面方式通知乙方(包括受轉(zhuǎn)租人)之日起，本合同自動終止。甲方有權(quán)留置乙方租賃物內(nèi)的財產(chǎn)(包括受轉(zhuǎn)租人的財產(chǎn))并在解除合同的書面通知發(fā)出之日起五日后，方將申請拍賣留置的財產(chǎn)用于抵償乙方應(yīng)支付的因租賃行為所產(chǎn)生的全部費用。
12.2 未經(jīng)甲方書面同意乙方不得提前終止本合同。如乙方確需提前解約，須提前_個月書面通知甲方，且履行完畢以下手續(xù)，方可提前解約：a.向甲方交回租賃物;b.交清承租期的租金及其它因本合同所產(chǎn)生的費用;c.應(yīng)于本合同提前終止前一日或之前向甲方支付相等于當(dāng)月租金_倍的款項作為賠償。甲方在乙方履行完畢上述義務(wù)后五日內(nèi)將乙方的租賃保證金無息退還乙方。
第十三條 免責(zé)條款
13.1 若因政府有關(guān)租賃行為的法律法規(guī)的修改導(dǎo)致甲方無法繼續(xù)履行本合同時，將按本條第2款執(zhí)行。
13.2 凡因發(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭或其他不能預(yù)見的、其發(fā)生和后果不能防止或避免的不可抗力致使任何一方不能履行本合同時，遇有上述不可抗力的一方，應(yīng)立即用郵遞或傳真通知對方，并應(yīng)在三十日內(nèi)，提供不可抗力的詳情及合同不能履行，或不能部分履行，或需延期履行理由的證明文件。該項證明文件應(yīng)由不可抗力發(fā)生地區(qū)的公證機關(guān)出具，如無法獲得公證出具的證明文件，則提供其他有力證明。遭受不可抗力的一方由此而免責(zé)。
第十四條 合同的終止
本合同提前終止或有效期屆滿，甲、乙雙方未達成續(xù)租協(xié)議的，乙方應(yīng)于終止之日或租賃期限屆滿之日遷離租賃物，并將其返還甲方。乙方逾期不遷離或不返還租賃物的，應(yīng)向甲方加倍支付租金，但甲方有權(quán)書面通知乙方其不接受雙倍租金，并有權(quán)收回租賃物，強行將租賃場地內(nèi)的物品搬離租賃物，且不負(fù)保管責(zé)任。
第十五條 廣告
15.1若乙方需在租賃物建筑物的本體設(shè)立廣告牌，須按政府的有關(guān)規(guī)定完成相關(guān)的報批手續(xù)并報甲方備案。
15.2若乙方需在租賃物建筑物的周圍設(shè)立廣告牌，需經(jīng)甲方書面同意并按政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十六條 有關(guān)稅費
按國家及本市有關(guān)規(guī)定，因本合同繳納的印花稅、登記費、公證費及其他有關(guān)的稅項及費用，按有關(guān)規(guī)定應(yīng)由甲方作為出租人、乙方作為承擔(dān)人分別承擔(dān)。有關(guān)登記手續(xù)由甲方負(fù)責(zé)辦理。
第十七條 通知
根據(jù)本合同需要發(fā)出的全部通知以及甲方與乙方的文件往來及與本合同有關(guān)的通知和要求等，應(yīng)以書面形式進行;甲方給予乙方或乙方給予甲方的信件或傳真一經(jīng)發(fā)出，掛號郵件以本合同同第一頁所述的地址并以對方為收件人付郵10日后或以專人送至前述地址，均視為已經(jīng)送達。
第十八條 適用法律
18.1 本合同在履行中發(fā)生爭議，應(yīng)由雙方協(xié)商解決，若協(xié)商不成，則通過仲裁程序解決，雙方一致同意以中國國際經(jīng)濟貿(mào)易仲裁委員會深圳分會作為爭議的仲裁機構(gòu)。
18.2 本合同受中華人民共和國法律的管轄，并按中華人民共和國法律解釋。
第十九條 其它條款
19.1 本合同未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商一致后，可另行簽訂補充協(xié)議。
19.2 本合同一式肆份，甲、乙雙方各執(zhí)貳份。
第二十條 合同效力
本合同經(jīng)雙方簽字蓋章，并收到乙方支付的首期租賃保證金款項后生效。
甲方(印章)：_________________
授權(quán)代表(簽字)：_______________
地址：____________郵編：___________
電話：____________傳真：___________
乙方(印章)：_________________
授權(quán)代表(簽字)：_______________
地址：____________郵編：___________
電話：____________傳真：___________
簽訂時間：_____年__月__日
廠房出租安全生產(chǎn)協(xié)議書范文三
出租方： (以下簡稱“甲方”)
承租方：-----------------------(以下簡稱“乙方”)
為加強房屋出租的安全管理，經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商，特制定安全協(xié)議。
一、甲方責(zé)任
1. 甲方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《廣東省安全生產(chǎn)條例》等政府部門的有關(guān)規(guī)定。
2. 甲方依照有關(guān)規(guī)定認(rèn)真辦理《安全協(xié)議》。
3. 企業(yè)入駐前向乙方交清工作環(huán)境和水、電、要害部位等安全注意事項。
4. 對乙方提出的有關(guān)安全問題，積極協(xié)助解決。
二、乙方責(zé)任
1. 乙方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《廣東省安全生產(chǎn)條例》等政府部門的有關(guān)規(guī)定，
2. 乙方入駐前要對工作環(huán)境及相關(guān)設(shè)施進行檢查和確定，如有問題及時與甲方聯(lián)系。
3. 乙方在租賃期間因違反安全管理的有關(guān)要求，造成單位人員傷亡事故，由乙方依法自行處理和解決;一切后果和經(jīng)濟損失由乙方負(fù)責(zé)。
4. 乙方人員不準(zhǔn)私自動用、拆卸甲方廠房原有的設(shè)施，由于未執(zhí)行此項規(guī)定，造成乙方人員或甲方人員傷害，一切后果和經(jīng)濟損失由乙方負(fù)責(zé)。
5. 乙方在甲方區(qū)域內(nèi)進行物料運輸、裝卸車輛，遵守甲方的有關(guān)安全規(guī)
6、乙方對本單位所有從業(yè)人員進行安全教育和培訓(xùn)，并依法自行管理與檢查。
三、如甲乙雙方因工作需要到對方工作區(qū)域或甲方其他單位進行工程施工，提前與對方聯(lián)系。
四、由于甲方或乙方未嚴(yán)格執(zhí)行《安全協(xié)議》約定內(nèi)容，造成對方單位人員傷亡事故，按照相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，劃分責(zé)任，依法協(xié)商處理。
五、甲方或甲方上級專業(yè)部門有權(quán)隨時檢查工作現(xiàn)場及《安全協(xié)議》落實情況。對不安全隱患有權(quán)指出并要求責(zé)任方及時整改，由此造成的后果和經(jīng)濟損失由乙方負(fù)責(zé)。
六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
七、本協(xié)議自簽字蓋章之日起執(zhí)行。
甲方簽字(蓋章) __________乙方簽字(蓋章)__________
日期 __________日期__________
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