?？谑谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法
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城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的組成部分,我國自2007年設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點(diǎn)城市以來,極大擴(kuò)展了醫(yī)療保險的總體覆蓋面,取得了良好的效果。下文是海口市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法，歡迎閱讀!
海口市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法全文
第一章 總 則
第一條 為深化醫(yī)療保障體制改革,建立以大病統(tǒng)籌為主,覆蓋城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險制度,根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號)和海南省人民政府關(guān)于做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)工作的有關(guān)文件精神,結(jié)合本市實(shí)際,制定本辦法。
第二條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)應(yīng)當(dāng)遵循如下原則。
(一)由政府組織實(shí)施,居民個人(家庭)和政府共同籌資,以個人和家庭繳費(fèi)為主,政府適當(dāng)補(bǔ)助,權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)的籌資原則;
(二)保障水平與本市的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平以及居民的經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)的原則;
(三)自愿參加,以大病統(tǒng)籌為主,兼顧門診統(tǒng)籌的原則;
(四)以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則;
(五)統(tǒng)籌安排,嚴(yán)格監(jiān)管,確?；疬\(yùn)行安全原則;
(六)做好與各類基本醫(yī)療保險制度的銜接,整體推進(jìn)的原則。
第三條 參加居民醫(yī)保(以下簡稱參保)的居民,享有符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和待遇,以及對居民醫(yī)保進(jìn)行監(jiān)督的權(quán)利;有按時繳納居民醫(yī)保費(fèi)和遵守居民醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)章制度的義務(wù)。
第四條 實(shí)行每年一次性繳費(fèi)制度,保障期為一年。
第五條 成立市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會,負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)實(shí)施本辦法。市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會下設(shè)辦公室,辦公室設(shè)在市人事勞動保障局。市人事勞動保障局為居民醫(yī)保的行政主管部門,市社會保險事業(yè)局為居民醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各區(qū)政府和市人事勞動保障、衛(wèi)生、財(cái)政、教育、監(jiān)察、民政、房產(chǎn)、稅務(wù)、殘聯(lián)等部門根據(jù)各自職責(zé),協(xié)調(diào)做好居民醫(yī)保的實(shí)施工作。
第二章 居民醫(yī)保參保范圍
第六條 居民醫(yī)保參保對象為：
(一)18周歲以上(含18周歲)60周歲以下本市非農(nóng)業(yè)戶籍的未從業(yè)城鎮(zhèn)居民;
(二)60周歲以上(含60周歲)未參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的本市非農(nóng)業(yè)戶籍居民;
(三)本市轄區(qū)內(nèi)關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有困難的,經(jīng)省政府批準(zhǔn)后,可參加居民醫(yī)保的;
(四)本市非農(nóng)業(yè)戶籍的18周歲以下非在校的少年兒童(含嬰幼兒);
(五)本市非農(nóng)業(yè)戶籍的18周歲以下在外地小學(xué)、初中、高中及特殊學(xué)校就讀的學(xué)生;
(六)本市未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的在校在冊中、小學(xué)生;
(七)本市在校在冊大學(xué)生、中專生、技校生。
第七條 已享受異地退休金、養(yǎng)老保險金的人員,不納入本市居民醫(yī)保范圍,其醫(yī)療保障按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三章 居民醫(yī)?；鸬幕I集和管理
第八條 建立居民醫(yī)?；?。居民醫(yī)?；鸢ㄗ≡航y(tǒng)籌基金、普通門診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金,住院統(tǒng)籌基金和普通門診統(tǒng)籌基金可以相互調(diào)節(jié)。統(tǒng)籌基金支出不足時,由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)市政府批準(zhǔn),從風(fēng)險基金中列支。
居民醫(yī)保基金實(shí)行居民個人(家庭)繳費(fèi),中央、省、市、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助,多方籌資,合理分擔(dān)的籌資機(jī)制。鼓勵、倡導(dǎo)社會團(tuán)體和個人扶持資助居民醫(yī)保,所籌資金全部納入居民醫(yī)?；鹳~戶。
第九條 繳費(fèi)時間
居民個人(家庭)繳費(fèi)實(shí)行每年一次定期繳費(fèi)制度。每年繳費(fèi)時間為9月至12月,逾期不辦理參保手續(xù)。居民參保繳費(fèi)后,不辦理退保手續(xù)。大中專在校學(xué)生參保繳費(fèi)后,按學(xué)年享受待遇。其他居民參保繳費(fèi)后,從次年1月1日起按自然年度享受居民醫(yī)保待遇。
已經(jīng)參保繳費(fèi)建立居民醫(yī)保關(guān)系的居民,可到市社會保險事業(yè)局駐各區(qū)社會保險經(jīng)辦所、基層勞動和社會保障管理所(站)、農(nóng)業(yè)銀行各網(wǎng)點(diǎn)或通過手機(jī)、固定電話、小靈通。
第十條 籌資標(biāo)準(zhǔn)
成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年180元,未成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年130元。在校學(xué)生按未成年人標(biāo)準(zhǔn)籌資。
第十一條 資金來源
居民醫(yī)?；鸢▊€人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、單位補(bǔ)助、社會捐助和基金利息等。
(一)成年居民個人繳費(fèi)每人每年70元,財(cái)政給予每人每年補(bǔ)助150元(其中：中央財(cái)政補(bǔ)助60元,省財(cái)政補(bǔ)助18元,市財(cái)政補(bǔ)助40元,區(qū)財(cái)政補(bǔ)助32元);
(二)未成年居民個人繳費(fèi)每人每年40元,財(cái)政給予每人每年補(bǔ)助140元(其中：中央財(cái)政補(bǔ)助60元,省財(cái)政補(bǔ)助18元,市財(cái)政補(bǔ)助36元,區(qū)財(cái)政補(bǔ)助26元);
(三)本市轄區(qū)內(nèi)農(nóng)墾系統(tǒng)城鎮(zhèn)居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)與本市城鎮(zhèn)居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)相同,所需財(cái)政補(bǔ)助資金按有關(guān)規(guī)定,除中央財(cái)政補(bǔ)助以外,由省財(cái)政和省農(nóng)墾總局負(fù)擔(dān);
(四)屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的個人繳費(fèi)部分由中央財(cái)政按每人每年5元給予補(bǔ)助;對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象等困難人群參保所需的個人繳費(fèi)部分由中央財(cái)政按每人每年30元給予補(bǔ)助。上述人群個人繳費(fèi)除中央財(cái)政補(bǔ)助以外的不足部分由市財(cái)政補(bǔ)助,并從市城市醫(yī)療救助資金中列支;
(五)城鎮(zhèn)未喪失勞動能力的殘疾人個人繳費(fèi)部分按每人每年35元繳費(fèi),個人繳費(fèi)不足部分(即35元)由市財(cái)政補(bǔ)助,并從市城市醫(yī)療救助資金中列支;
(六)有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費(fèi)給予全額或部分補(bǔ)助;
(七)社會捐助資金和保險基金利息納入居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌賬戶。
第十二條 補(bǔ)助資金核定撥付
居民醫(yī)保費(fèi)中市、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助部分和農(nóng)墾財(cái)政補(bǔ)助部分,統(tǒng)一以市居民醫(yī)保辦核定的上年度實(shí)際參保人數(shù)為依據(jù),列入年度財(cái)政預(yù)算安排,并于每年第一季度將財(cái)政補(bǔ)助資金足額劃撥至市居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶。中央、省財(cái)政補(bǔ)助部分由省財(cái)政及時預(yù)撥至市居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶,區(qū)級財(cái)政不按時撥付的,由市財(cái)政直接扣款劃撥,次年結(jié)算時,多退少補(bǔ)。
第十三條 繳費(fèi)程序
居民醫(yī)保個人參保費(fèi)由各區(qū)勞動和社會保障管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收。
城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)以家庭為單位,持戶口薄(低保對象、優(yōu)撫對象和殘疾人要出具相關(guān)證件)到所在社區(qū)居委會勞動和社會保障管理站申請登記和繳費(fèi),家庭中符合參保條件的人員應(yīng)全部參保,不能選擇性參保。
社區(qū)居委會勞動和社會保障管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保人進(jìn)行身份甄別,對符合參保條件的人員在收取其參保費(fèi)后應(yīng)出具海南省財(cái)政廳統(tǒng)一印制的《海南省社會保險費(fèi)通用繳款書》憑證,發(fā)放《?？谑谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險手冊》和《?？谑谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡》(以下簡稱為居民醫(yī)保手冊、卡)。
參保居民持居民醫(yī)保手冊、卡按規(guī)定到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),享受居民醫(yī)保待遇。
第十四條 居民醫(yī)保基金管理
建立健全居民醫(yī)?；痤A(yù)決算制度、內(nèi)部財(cái)務(wù)會計(jì)制度和審計(jì)制度,加強(qiáng)管理和監(jiān)督,確保基金安全。
居民醫(yī)?；鸺{入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財(cái)政專戶,實(shí)行收支兩條線管理,專款專用、封閉運(yùn)行。居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶在市財(cái)政部門指定的國有控股銀行開設(shè)。各區(qū)勞動和社會保障管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時將居民個人參保費(fèi)存入居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶。
第十五條 統(tǒng)籌方式
居民醫(yī)?；饘?shí)行市級統(tǒng)籌。區(qū)級補(bǔ)助資金和農(nóng)墾補(bǔ)助資金必須達(dá)到100%,各區(qū)居民參保率必須達(dá)到90%以上。
第十六條 基金分配
(一)住院統(tǒng)籌基金：按當(dāng)年度籌資總額的70%提取;
(二)普通門診統(tǒng)籌基金：按當(dāng)年度籌資總額的25%提取;
(三)風(fēng)險基金：按當(dāng)年度籌資總額的5%提取,累計(jì)提取金額不得超過當(dāng)年度籌資總額的20%,超過部分由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃入住院統(tǒng)籌基金或普通門診統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金在全市調(diào)劑不足時,由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)市政府批準(zhǔn),從風(fēng)險基金中列支。
第十七條 使用原則
居民醫(yī)保基金的分配和使用堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、嚴(yán)格監(jiān)管和確保資金運(yùn)行安全的原則,嚴(yán)格管理,合理使用。
第四章 居民醫(yī)保待遇
第十八條 費(fèi)用支付范圍
居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金用于支付參保居民住院費(fèi)用和門診特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用。具體支付范圍按照《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保病種目錄》、《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保診療項(xiàng)目管理規(guī)定》、《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定》和《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品目錄》等有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。
使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用,參保居民須自負(fù)20%后,再按本辦法予以支付。
《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保診療項(xiàng)目管理規(guī)定》中屬居民醫(yī)保部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目按照30%的比例予以支付。
普通門診統(tǒng)籌基金用于支付參保居民個人普通門診醫(yī)療費(fèi)用。
第十九條 居民醫(yī)保費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)
參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時,所發(fā)生符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)行醫(yī)院分級為標(biāo)準(zhǔn),按人員分類、分級起付線和固定比例支付。居民醫(yī)保費(fèi)用支付實(shí)行封頂限額控制。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參照一級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
(一)分級起付線。一級醫(yī)院100元,二級醫(yī)院300元,三級醫(yī)院600元。在一個結(jié)算年度內(nèi)跨級住院的,起付線累計(jì)計(jì)算,起付總額不超過600元。
(二)分級費(fèi)用支付比例。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)行分級費(fèi)用支付比例：一級醫(yī)院80%,二級醫(yī)院65%,三級醫(yī)院55%。
申請異地住院的須經(jīng)本市三級醫(yī)院同意并報(bào)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn),其醫(yī)療費(fèi)用按本市同等標(biāo)準(zhǔn)支付;未經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的,其醫(yī)療費(fèi)用按本市同等標(biāo)準(zhǔn)的50%支付。因急性病在異地住院治療的,經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后,其醫(yī)療費(fèi)用按本市同等標(biāo)準(zhǔn)支付;不符合急性病在異地住院治療的,其醫(yī)療費(fèi)用按本市同等標(biāo)準(zhǔn)的50%支付。實(shí)行單病種醫(yī)療費(fèi)總量控制,單病種醫(yī)療費(fèi)基本標(biāo)準(zhǔn)另行制定。
(三)封頂線。在一個結(jié)算年度內(nèi),統(tǒng)籌基金最高支付限額為上年度我市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍,由市居民醫(yī)保行政主管部門每年向社會公布。
參保人在一個結(jié)算年度內(nèi)多次住院的,累計(jì)費(fèi)用支付總額不能超過基本封頂線,住院治療過程跨結(jié)算年度的,以出院的時間確定結(jié)算年度。
(四)參保孕婦產(chǎn)前檢查費(fèi)用由住院統(tǒng)籌基金支付,其標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院150元,二級醫(yī)院250元,三級醫(yī)院300元。符合計(jì)劃生育政策、已領(lǐng)取生育服務(wù)證(手冊)的參保產(chǎn)婦住院分娩時,住院統(tǒng)籌基金支付比例為：一級醫(yī)院80%,二級醫(yī)院65%,三級醫(yī)院55%。新生兒出生當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用與其母親的醫(yī)療費(fèi)用合并,按其母親的待遇支付。
(五)因交通事故和其它意外傷害支出的醫(yī)療費(fèi)用,由住院統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。因酗酒、吸毒、自殺自殘(精神病除外)、違法犯罪等支出的醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金不予以支付。
因意外傷害死亡的未成年人,經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后,由住院統(tǒng)籌基金一次性支付3萬元,不計(jì)入封頂限額。
(六)普通門診統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)。參保居民個人本著“自愿、就近、便捷”的原則,選擇一家定點(diǎn)一級醫(yī)院作為本人門診醫(yī)院,符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用按20%比例支付,不設(shè)起付線,在一個結(jié)算年度內(nèi)最高支付限額為100元。具體實(shí)施辦法由市居民醫(yī)保行政主管部門制定。
(七)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按在校(園)集中參保人數(shù)和每人每年10元的標(biāo)準(zhǔn)在每年第一季度撥付給學(xué)校和幼兒園,用于支付在校(園)集中參保的大中小學(xué)生、幼兒園兒童在校(園)醫(yī)務(wù)室的門診醫(yī)療費(fèi)用。
(八)實(shí)行二次待遇支付。從2008年起,居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金對當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用超過基本封頂線的參保居民視情進(jìn)行二次待遇支付。個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重的居民醫(yī)?；颊邚漠?dāng)年12月1日起至次年2月止向所在街道(鎮(zhèn))勞動和社會保障管理所、社區(qū)居委會勞動和社會保障管理站提出申請,由街道(鎮(zhèn))勞動和社會保障管理所作出意見,經(jīng)區(qū)勞動和社會保障管理中心審核,市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn),并根據(jù)當(dāng)年基金節(jié)余情況給予適當(dāng)支付,具體支付辦法另行制定。
第二十條 居民醫(yī)保費(fèi)用支付實(shí)行保底制和積分制。
(一)在封頂線不變的情況下,參保居民每次住院所獲得的費(fèi)用支付達(dá)不到實(shí)際醫(yī)療費(fèi)支出的20%時,按照20%的比例給予支付。
(二)連續(xù)參加居民醫(yī)保的家庭,從參保后第二年起,參保家庭成員住院費(fèi)用支付比例在原基礎(chǔ)上每年提高1%,累計(jì)最高可提高8%。繳費(fèi)間斷后不能累計(jì),封頂線不變。
第二十一條 中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫(yī)適宜技術(shù)的報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上提高5%。
第二十二條 參保人因患霍亂、鼠疫等甲類傳染病而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金全額支付。衛(wèi)生行政部門確認(rèn)的暴發(fā)性、流行性傳染病以及因重大疫情、災(zāi)情發(fā)生的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療費(fèi),由人民政府統(tǒng)一安排解決。地方病、職業(yè)病的住院醫(yī)藥費(fèi)按國家有關(guān)規(guī)定報(bào)銷后,其余額再按居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定支付。
第二十三條 加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),積極探索實(shí)施社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。參保居民應(yīng)當(dāng)首先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診,如病情需要轉(zhuǎn)往上一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受治療的,由首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明,辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),再到上一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
危重急癥患者緊急情況下直接到上一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院的,應(yīng)在入院后10個工作日內(nèi)(含第10個工作日)到所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)建立健康檔案(錄入新的診療概況),并補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定將符合轉(zhuǎn)診條件的參保居民及時轉(zhuǎn)往上一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
參保居民經(jīng)住院治療后,在康復(fù)階段,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時將其轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療,并協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其建立和完善健康檔案,提供指導(dǎo)服務(wù)等(具體辦法另行制定)。
第二十四條 參保居民須攜帶居民醫(yī)保手冊、卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。參保居民住院時還必須出示身份證(或戶口簿)等材料。
第二十五條 費(fèi)用支付程序
參保居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,符合居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定在參保居民出院時直接記帳予以支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供費(fèi)用清單,并經(jīng)患者本人或相關(guān)代理人、證明人簽名確認(rèn)。凡未經(jīng)簽名確認(rèn)的醫(yī)療費(fèi)用,原則上不予支付。
在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由居民墊付,再到市社會保險事業(yè)局駐各區(qū)社會保險經(jīng)辦所按規(guī)定辦理費(fèi)用支付手續(xù)。辦理費(fèi)用支付手續(xù)時應(yīng)提供患者居民醫(yī)?？ê痛嬲蹚?fù)印件、出院小結(jié)(加蓋公章)、費(fèi)用清單、發(fā)票、戶口簿復(fù)印件和其它相關(guān)證明材料。
第五章 居民醫(yī)保關(guān)系
第二十六條 居民參保后,街道(鎮(zhèn))與社區(qū)居委會勞動和社會保障管理機(jī)構(gòu)按規(guī)定為其建立參保檔案。
第二十七條 參保居民應(yīng)當(dāng)連續(xù)不間斷地繳納居民醫(yī)保費(fèi),按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。參保居民中斷繳費(fèi)的,相關(guān)待遇同步中斷享受,居民醫(yī)保關(guān)系保留。
第二十八條 參保學(xué)生高中(含中專)畢業(yè)參加高考升學(xué)的,其居民醫(yī)保關(guān)系在當(dāng)年度內(nèi)繼續(xù)保留,相關(guān)待遇繼續(xù)享受,連續(xù)參保繳費(fèi)的,其參保時間連續(xù)計(jì)算。
第六章 居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和
定點(diǎn)藥店的審批和管理
第二十九條 居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店服務(wù)管理。凡取得執(zhí)業(yè)許可證的合法醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和零售藥店,經(jīng)市居民醫(yī)保行政主管部門審核、認(rèn)定,取得定點(diǎn)資格后,再與市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店須懸掛統(tǒng)一標(biāo)識。
第三十條 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店準(zhǔn)入和退出機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度,按照居民醫(yī)保的有關(guān)要求,為參保居民提供優(yōu)質(zhì)、合理的衛(wèi)生服務(wù)。市居民醫(yī)保行政主管部門每年定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行考核,對符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店繼續(xù)確認(rèn)保留其定點(diǎn)資格,再由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)與其簽訂服務(wù)協(xié)議,對不符合條件的,取消其定點(diǎn)資格,終止服務(wù)協(xié)議。
第三十一條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全內(nèi)部管理制度,完善各種診療規(guī)范,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理,增強(qiáng)服務(wù)功能,提高醫(yī)療質(zhì)量,滿足居民防病治病需要。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價政策,對居民醫(yī)保基本用藥目錄和基本醫(yī)療服務(wù)價格等要進(jìn)行公示。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目,應(yīng)當(dāng)事先征得參保人書面同意;未征得同意的,市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用,用以支付參保人已自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用,超過參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費(fèi)用的15%的,應(yīng)當(dāng)取得參保人和市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。未經(jīng)同意超過上述標(biāo)準(zhǔn)的,市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用,用以支付參保人已自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)。
第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)因病施治,堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理轉(zhuǎn)診的原則,嚴(yán)格按照規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范診治,為參保居民提供良好的醫(yī)療服務(wù)。對住院治療的,定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)每天為其提供醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)明細(xì)清單,接受參保人監(jiān)督。
第三十三條 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金制度。市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)付費(fèi)用時,預(yù)留5%的應(yīng)付款作為質(zhì)量保證金,年終根據(jù)考核結(jié)果據(jù)實(shí)結(jié)算。
第七章 居民醫(yī)保的監(jiān)督
第三十四條 成立居民醫(yī)保監(jiān)督委員會,全面負(fù)責(zé)居民醫(yī)保基金使用和管理情況的監(jiān)督工作。
第三十五條 市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則,制定費(fèi)用支付方案報(bào)市居民醫(yī)保行政主管部門批準(zhǔn)。年度終末要及時編制居民醫(yī)?；鹉甓葲Q算,報(bào)市居民醫(yī)保行政主管部門審核,并接受市財(cái)政局、市審計(jì)局的檢查和監(jiān)督。
第三十六條 實(shí)行居民醫(yī)保賬目公開制度。各區(qū)政府、市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度定期張榜公布居民醫(yī)保基金的收支、使用情況,自覺接受群眾監(jiān)督。
第三十七條 實(shí)行居民醫(yī)保基金定期審計(jì)制度。審計(jì)部門定期對居民醫(yī)保基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。
第三十八條 市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立和完善全市居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng),對有關(guān)信息進(jìn)行收集、整理、分析,按規(guī)定及時向同級居民醫(yī)保管理委員會和監(jiān)督委員會匯報(bào)。
第八章 居民醫(yī)?？己伺c獎懲
第三十九條 市政府對居民醫(yī)保實(shí)施情況進(jìn)行考核,對認(rèn)真履行職責(zé),成績突出的單位和個人,予以表彰獎勵。獎勵辦法另行制定。
第四十條 市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者,由相關(guān)主管部門按有關(guān)規(guī)定處理;涉嫌犯罪的,移交司法機(jī)關(guān)處理：
(一)工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律,造成居民醫(yī)?；饟p失的;
(二)貪污、挪用居民醫(yī)?；鸹蛩髻V受賄、玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的;
(三)擅自批準(zhǔn)不屬居民醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目部分的;
(四)擅自更改參保居民待遇的;
(五)截留、挪用居民醫(yī)?；鸬?
(六)其他違反居民醫(yī)保規(guī)定的。
第四十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者,視其情節(jié)輕重,除由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扣除一定比例的質(zhì)量保證金外,市居民醫(yī)保行政主管部門和市衛(wèi)生行政主管部門按有關(guān)規(guī)定予以處理;涉嫌犯罪的,移交司法機(jī)關(guān)處理：
(一)對居民醫(yī)保工作管理措施不到位,違規(guī)行為時常發(fā)生,影響醫(yī)保工作正常進(jìn)行的;
(二)不嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保的基本診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn),分解收費(fèi)、亂收費(fèi)、不嚴(yán)格執(zhí)行國家物價政策的;
(三)不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范,推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診、隨意放寬入院指征、隨意檢查的;
(四)以任何借口截留因病情需要轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的病人的;
(五)不嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保有關(guān)政策、規(guī)定,虛開發(fā)票,造成居民醫(yī)保資金損失的;
(六)醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證、不登記診治,或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的;
(七)違反居民醫(yī)保用藥規(guī)定,開大處方、假處方的;
(八)利用工作之便,搭車開藥,或與患者聯(lián)手造假,將自費(fèi)藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本目錄內(nèi)藥品的;
(九)未征得患者本人或家屬簽名同意便實(shí)施診療行為的;
(十)其他違反居民醫(yī)保管理規(guī)定行為的。
第四十二條 參保居民有下列行為之一者,除向其追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用外,視其情節(jié)輕重,給予批評教育。涉嫌犯罪的,移交司法機(jī)關(guān)處理：
(一)虛開醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方,冒領(lǐng)居民醫(yī)保資金的;
(二)將居民醫(yī)保手冊轉(zhuǎn)借給他人就診的;
(三)私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告或違規(guī)檢查、授意醫(yī)護(hù)人員作假的;
(四)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出的藥品進(jìn)行非法倒賣的;
(五)其他違反居民醫(yī)保管理規(guī)定的。
第九章 附 則
第四十三條 居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民醫(yī)保基金的實(shí)際運(yùn)營情況予以調(diào)整。籌資標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整時,由市居民醫(yī)保行政主管部門提出調(diào)整方案,報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行;起付線、封頂線、支付比例、特殊支付項(xiàng)目等待遇支付標(biāo)準(zhǔn)以及普通門診統(tǒng)籌辦法需調(diào)整時,由市居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出調(diào)整方案,報(bào)市居民醫(yī)保行政主管部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第四十四條 加強(qiáng)基層勞動和社會保障機(jī)構(gòu)建設(shè),各區(qū)應(yīng)根據(jù)基層勞動和社會保障機(jī)構(gòu)管理服務(wù)的戶籍、人員數(shù)量、工作量和承擔(dān)的任務(wù)等實(shí)際情況,適當(dāng)調(diào)整人員編制。
第四十五條 居民醫(yī)保的工作經(jīng)費(fèi),由市財(cái)政每年列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算,并于6月底前劃入市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賬戶。各區(qū)財(cái)政也要將工作經(jīng)費(fèi)列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算,并及時劃撥到位。市、區(qū)財(cái)政要根據(jù)居民醫(yī)保工作需要,確保居民醫(yī)保工作經(jīng)費(fèi)的落實(shí)。居民醫(yī)保工作經(jīng)費(fèi)實(shí)行?？顚Ｓ?不得挪作他用。工作經(jīng)費(fèi)不得從居民醫(yī)?；鹬辛兄?。
第四十六條 本辦法具體應(yīng)用問題由市居民醫(yī)保行政主管部門負(fù)責(zé)解釋。
第四十七條 本辦法自發(fā)布之日起施行?！逗？谑腥嗣裾P(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》(海府〔2007〕50號)同時廢止。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳納標(biāo)準(zhǔn)
學(xué)生、兒童每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)是100元，個人繳納醫(yī)療保險費(fèi)60元，其余40元由政府補(bǔ)助。
重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭的學(xué)生兒童，個人不繳費(fèi)，醫(yī)療保險費(fèi)全部由政府補(bǔ)助。非從業(yè)城鎮(zhèn)成年居民按照每人每年560元籌資，繳費(fèi)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)是：
1、重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上老年人，個人不繳費(fèi)，醫(yī)療保險費(fèi)全部由政府補(bǔ)助;
2、70周歲以上的老年人個人繳納醫(yī)療保險費(fèi)120元，其余440元由政府補(bǔ)助;
3、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民個人繳納醫(yī)療保險費(fèi)330元，其余230元由政府補(bǔ)助。
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