南沙區(qū)公費醫(yī)療管理辦法
南沙區(qū)公費醫(yī)療管理辦法
《南沙區(qū)公費醫(yī)療管理辦法(試行)》已經(jīng)區(qū)一屆政府第7次常務(wù)會審議通過。下文是廣州市南沙區(qū)的公費醫(yī)療管理辦法，歡迎閱讀!
《南沙區(qū)公費醫(yī)療管理辦法(試行)》
第一章 總則
第一條 為加強公費醫(yī)療管理，合理控制醫(yī)療費用的支出，更好地保障廣大干部職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)省、市公費醫(yī)療管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本區(qū)實際，制定本辦法。
第二條 公費醫(yī)療制度是國家為保障國家機關(guān)工作人員身體健康而進行的一項社會醫(yī)療保障制度。公費醫(yī)療制度的實施應(yīng)貫徹積極防病、保證基本醫(yī)療、克服浪費的原則，由公費醫(yī)療管理部門管理和監(jiān)督。
第三條 承擔(dān)公費醫(yī)療服務(wù)的單位，應(yīng)認真貫徹預(yù)防為主的方針，堅持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費的原則，保證公費醫(yī)療制度的正確實施。
第四條 享受公費醫(yī)療的單位和個人，既有享受公費醫(yī)療待遇的權(quán)利，又有維護、遵守公費醫(yī)療規(guī)章制度的義務(wù)。各享受單位要切實加強對享受公費醫(yī)療人員的思想教育，糾正和抵制利用公費醫(yī)療搞不正之風(fēng)的行為，遵守公費醫(yī)療管理的相關(guān)規(guī)定。
第五條 門診、住院、急診費用藥標準按照區(qū)公醫(yī)管理實施細則執(zhí)行，公費醫(yī)療用藥報銷范圍參照《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》(粵勞社〔2005〕121號)執(zhí)行。醫(yī)療收費標準按廣州市醫(yī)療收費標準(一九九九年版)中有關(guān)項目公費醫(yī)療報銷標準執(zhí)行(市醫(yī)辦〔1999〕16號)。
第二章 管理機構(gòu)和職責(zé)
第六條 區(qū)政府設(shè)立南沙區(qū)公費醫(yī)療預(yù)防實施管理委員會(以下簡稱區(qū)公醫(yī)管理委員會)，由區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)以及區(qū)社區(qū)管理局(區(qū)勞動和社會保障局)、區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)財政局、區(qū)人事局、區(qū)教育局等部門的負責(zé)人組成，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)本區(qū)的公費醫(yī)療管理工作。區(qū)公醫(yī)管理委員會下設(shè)辦公室(以下簡稱區(qū)公醫(yī)辦)在區(qū)社區(qū)管理局(區(qū)勞動和社會保障局)，其主要職責(zé)為：
(一)貫徹落實國家和省、市公費醫(yī)療的政策、規(guī)定，制定本區(qū)具體實施辦法，對本區(qū)公費醫(yī)療工作的計劃、預(yù)測、組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)計和調(diào)研等實施管理。
(二)對區(qū)屬享受公費醫(yī)療待遇的單位和人員資格進行審核。
(三)組織開展公費醫(yī)療政策的宣傳、教育，負責(zé)對享受單位、人員及定點醫(yī)院執(zhí)行公費醫(yī)療制度情況進行檢查、監(jiān)督，并按規(guī)定進行獎懲。
第七條 承擔(dān)公費醫(yī)療服務(wù)的各定點醫(yī)院，應(yīng)配備專職或兼職人員，其職責(zé)是：
(一)認真執(zhí)行本區(qū)公費醫(yī)療制度、規(guī)定。
(二)組織、領(lǐng)導(dǎo)本單位公費醫(yī)療各項具體服務(wù)工作，制定并落實本單位公費醫(yī)療服務(wù)措施。
(三)監(jiān)督、檢查本單位對公費醫(yī)療制度、規(guī)定的執(zhí)行情況。
第八條 享受公費醫(yī)療人員的所在單位，應(yīng)配備專職或兼職人員，其職責(zé)是：
(一)認真執(zhí)行本區(qū)公費醫(yī)療制度、規(guī)定，對本單位人員宣傳、教育公費醫(yī)療政策。
(二)管理本單位涉及公費醫(yī)療的其他事宜。
第三章 享受公費醫(yī)療待遇的范圍
第九條 屬于享受公費醫(yī)療待遇的人員：
(一)本區(qū)國家機關(guān)、黨派、人民團體由區(qū)財政供養(yǎng)的、在編制的工作人員。
(二)實行全額撥款的事業(yè)單位在編制的工作人員。
(三)本區(qū)文化、教育、科學(xué)、衛(wèi)生、體育、經(jīng)濟建設(shè)等事業(yè)單位由區(qū)財政供養(yǎng)的、在編制的工作人員。
(四)由市財政供養(yǎng)的、屬于市編制的區(qū)工商、稅務(wù)部門工作人員。
(五)區(qū)總工會在編制的脫產(chǎn)人員，以及由區(qū)總工會舉辦、實行全額撥款的事業(yè)單位在編制的工作人員。
(六)屬于享受公費醫(yī)療單位的，經(jīng)批準因病長期休養(yǎng)的編外人員，長期供養(yǎng)和經(jīng)財政部門同意的1986年前待分配的超編制人員。
(七)受長期撫恤的在鄉(xiāng)二等乙級以上革命殘廢軍人和殘廢軍人教養(yǎng)院、榮軍院的革命殘廢軍人。
(八)享受區(qū)公費醫(yī)療單位的離退休人員，在軍隊工作沒有軍籍的退休職工。
(九)行政事業(yè)單位的職工符合國務(wù)院退休辦法，且退休后由區(qū)民政部門發(fā)放退休金的人員。
(十)享受公費醫(yī)療的科研單位招收的研究生。
(十一)中央和國務(wù)院規(guī)定享受公費醫(yī)療的其他人員。
第十條 第九條所列的各類單位中，機關(guān)事業(yè)單位的合同制職工以及原合同制退休人員，應(yīng)按市勞動和社會保障局、財政局、人事局《關(guān)于機關(guān)事業(yè)單位合同制職工參加基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》(穗勞社醫(yī)〔2005〕1號)的規(guī)定，參加本市基本醫(yī)療保險。
第十一條 屬自收自支和財政核撥補助(差額撥款)的事業(yè)單位(醫(yī)院除外)，都應(yīng)按《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》(廣州市人民政府令17號)的有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
第四章 家屬統(tǒng)籌醫(yī)療范圍和規(guī)定
第十二條 凡享受公費醫(yī)療在編人員，由其本人供養(yǎng)的直系家屬并具備下列條件者可以申請參加家屬統(tǒng)籌醫(yī)療。
(一)父母親、配偶，男年滿60周歲，女年滿55周歲，且一貫沒有參加工作的無業(yè)居民。
(二)符合計劃生育規(guī)定、已辦理獨生子女父母光榮證、年齡在十八周歲以下的子女。
(三)具有廣州市居民戶口者。
第十三條 下列人員可以照顧延長家屬統(tǒng)籌醫(yī)療時間。
(一)參加家屬統(tǒng)籌年滿18周歲仍就讀全日制學(xué)校(高中、職高)未畢業(yè)的的子女可延續(xù)到19周歲(需憑就讀學(xué)校證明、本單位意見和干部本人申請到區(qū)公醫(yī)辦辦理有關(guān)手續(xù))。
(二)超過18周歲子女因患有精神病(不包括大腦發(fā)育不全)，持有市級以上精神病院診斷證明，可逐年辦理延期手續(xù)。
(三)對已全身癱瘓(不包括下肢跛行)終身喪失勞動能力，持有區(qū)級以上綜合性醫(yī)院診斷證明，附有近兩年就診記錄，且原已參加家屬統(tǒng)籌醫(yī)療的超過18周歲的子女，經(jīng)干部本人申請、單位同意證明，可逐年辦理延長家屬統(tǒng)籌醫(yī)療時間。
第十四條 已參加家屬統(tǒng)籌醫(yī)療的，因病持家屬醫(yī)療證及記帳單在選定的廣州市公費醫(yī)療掛鉤醫(yī)院就診，符合規(guī)定的醫(yī)療費由醫(yī)院給予記帳。
第五章 公費醫(yī)療經(jīng)費開支范圍
第十五條 公費醫(yī)療經(jīng)費開支范圍。凡享受公費醫(yī)療待遇的人員的下列費用可以按規(guī)定在區(qū)公費醫(yī)療經(jīng)費中報銷。
(一)享受公費醫(yī)療人員，在指定醫(yī)療單位就診的醫(yī)藥費(含床位費、檢查費、藥品費、治療費、手術(shù)費等)。
(二)因急癥不能赴指定醫(yī)療單位就診，在就近醫(yī)療單位(國家、集體)就診的醫(yī)藥費。
(三)因公外出或假期探親，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療單位(國家、集體)就診的醫(yī)藥費。
(四)因原治療單位沒有的藥品，必須外購(指到國家醫(yī)藥商店或其他醫(yī)療單位)并附醫(yī)院證明的藥品費。
(五)根據(jù)規(guī)定轉(zhuǎn)外地醫(yī)療單位(國家、集體)治療的醫(yī)藥費。
(六)計劃生育手術(shù)的醫(yī)藥費。
(七)因病情需要，經(jīng)治療單位出具證明安裝的進口人工器官，不超過國產(chǎn)最高價格部分的費用。
(八)因病情需要，進行器官移植，按公費醫(yī)療、單位和個人共同負擔(dān)的原則，應(yīng)由公費醫(yī)療負擔(dān)的費用。
(九)因公負傷、致殘的醫(yī)藥費用。
(十)用于危重病搶救或治療公傷所必須的貴重、滋補藥品(含血液制品)的費用。
第十六條 自費范圍。除第十五條規(guī)定的開支范圍以外的費用，下列情況由患者自理。
(一)非《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》范圍用藥。
(二)掛號費、出診費、住院陪人費、特護費、會診費、中藥煎藥費、就醫(yī)路費、急救車費、伙食營養(yǎng)及生活用品費，以及各種整容、健美的手術(shù)、治療處理，藥品等費用;各種會議醫(yī)藥費;不按醫(yī)療定點就診的醫(yī)療費及遺失醫(yī)療證期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費用。
(三)醫(yī)療咨詢費、醫(yī)療保險費(指醫(yī)療期間加收的保險費)、醫(yī)院特診費。
(四)非公費醫(yī)療管理部門組織的各種體檢、預(yù)防服藥、接種、不孕不育癥的檢查、治療費。
(五)未經(jīng)批準而作高級儀器(包括CT、ECT、核磁共振、碎石、微波加熱治療等)檢查的費用。
(六)凡跨年度一個月未報銷的醫(yī)療費、家屬小孩領(lǐng)醫(yī)療證前發(fā)生的醫(yī)療費。
(七)凡屬打架、斗毆、酗酒、交通肇事、自殺等造成傷殘以及違法染上性病所發(fā)生的醫(yī)療費用。
(八)參加家屬統(tǒng)籌醫(yī)療人員，離開本市在外地治療所發(fā)生的醫(yī)療費用。
(九)未經(jīng)區(qū)公醫(yī)辦同意，自行到外地治療以及旅游(包括出差繞道往返)、探親所發(fā)生的醫(yī)療費。
(十)其他由省、市公費醫(yī)療管理部門規(guī)定不能在公費醫(yī)療經(jīng)費中報銷的費用。
第六章 經(jīng)費的管理
第十七條 為保障干部、職工基本醫(yī)療需要，根據(jù)全市上年度人均實際開支水平及區(qū)財力，并考慮各單位的人員構(gòu)成情況，制定公費醫(yī)療經(jīng)費定額和限額管理制度，核定公費醫(yī)療經(jīng)費開支限額。由區(qū)公醫(yī)辦統(tǒng)一管理。
第十八條 財政、享受單位、醫(yī)療單位共同承擔(dān)公費醫(yī)療經(jīng)費管理的責(zé)任。
(一)對享受公費醫(yī)療人員醫(yī)療費采取總量管理，總量內(nèi)由財政負擔(dān)，超支部分由享受單位、醫(yī)院分攤。
(二)對部分單位享受人員因患有重大疾病，醫(yī)療費開支數(shù)額龐大，參照公費醫(yī)療的報銷范圍，每人每年醫(yī)療費累計金額設(shè)起付線和封頂線。
第七章 醫(yī)療證的管理
第十九條 區(qū)屬單位享受人員的公費醫(yī)療證，由區(qū)公醫(yī)辦按區(qū)機構(gòu)編制委員會核定的各單位的在編實有人數(shù)核發(fā)。區(qū)公醫(yī)辦對各單位要嚴格把好公費醫(yī)療人員“入口”關(guān)，定期對享受公費醫(yī)療人員的身份進行核實和界定，對不應(yīng)享受公費醫(yī)療的編外人員一律收繳醫(yī)療證。
第二十條 公費醫(yī)療享受單位應(yīng)指定專人辦理公費醫(yī)療管理工作事宜。凡醫(yī)療證申領(lǐng)、注銷、醫(yī)療點的更改、離退休人員易地轉(zhuǎn)辦手續(xù)等，一律由該單位專辦人員與區(qū)公醫(yī)辦聯(lián)系辦理。單位撤銷或機構(gòu)性質(zhì)改變，應(yīng)由原單位及時收回原享受人員的公費醫(yī)療證，并向區(qū)公醫(yī)辦注銷。
(一)醫(yī)療證新辦。
1.新錄用(調(diào)入)人員應(yīng)在報到后半個月內(nèi)憑工作調(diào)動行政介紹信(復(fù)印件)、人事局開具的工資轉(zhuǎn)移關(guān)系、全民合同制手冊，單位享受人員登記冊以及本人一寸近照相片一張向區(qū)公醫(yī)辦申領(lǐng)公費醫(yī)療證(只限編制未滿的單位)。
2.隨干部調(diào)動家屬：憑干部、職工調(diào)動行政介紹信、原單位家屬統(tǒng)籌醫(yī)療證注銷證明、本市戶口簿、獨生子女證、準生證(原件及復(fù)印件各1份)，自干部、職工調(diào)入一個月內(nèi)辦理領(lǐng)證手續(xù)。
3.轉(zhuǎn)業(yè)干部家屬，持部隊介紹信、本年度部隊家屬包干醫(yī)療證、戶口簿、獨生子女證、準生證原件及干部醫(yī)療證復(fù)印件各1份一個月內(nèi)辦理領(lǐng)證手續(xù)。
4.新生兒持出生證、準生證、獨生子女證、戶口簿(原件及復(fù)印件各1份)，非獨生子女需出示絕育證或父母雙方單位計劃生育證明，自嬰兒出生之日起三個月內(nèi)辦理領(lǐng)證手續(xù)(辦有獨生子女證者，自辦理獨生子女證之日起一個月內(nèi)可予辦證)。
5.符合條件供養(yǎng)的父母、配偶，憑供養(yǎng)干部(職工)本人報告和單位介紹信，參加者所在街道證明、戶口簿，辦理供養(yǎng)父母的還必須附其他子女所在單位無報銷醫(yī)療費用證明。
(二)醫(yī)療證補發(fā)。
醫(yī)療證屬有價值證件只限本人使用，必須妥善保管。如有遺失，由本人書面說明遺失原因，經(jīng)單位審查屬實并加具體意見蓋章，由單位經(jīng)辦人員向區(qū)公醫(yī)辦申請補發(fā)。區(qū)公醫(yī)辦于10個工作日內(nèi)給予補發(fā)。失證期間就診所發(fā)生的醫(yī)療費一律自理。
(三)醫(yī)療證改點。
享受人員因特殊情況(如戶口遷移、病情需要等)確需更改定點醫(yī)院的，應(yīng)由本人提交申請報告，單位加具意見后報區(qū)公醫(yī)辦審批。
(四)醫(yī)療證注銷。
凡享受公費醫(yī)療的人員調(diào)出、退職、離職、開除、死亡、判刑、出國定居或到港、澳、臺地區(qū)定居等情況，其本人和家屬的醫(yī)療證一律由本單位收回并在一周內(nèi)交區(qū)公醫(yī)辦注銷。年滿十八周歲的子女(指滿十八周歲月份)到區(qū)公醫(yī)辦辦理注銷醫(yī)療證。
第二十一條 就診醫(yī)療點實行劃區(qū)定點制度，原則上采取就近就醫(yī)的辦法。享受“優(yōu)先醫(yī)療”的人員可以選定三間醫(yī)院;享受門診優(yōu)先人員可選定二間醫(yī)院和一間中醫(yī)院，其他干部、職工和家屬可以選定二間醫(yī)院。專科醫(yī)院不受定點醫(yī)療的限制。
第八章 記帳單的使用和管理
第二十二條 記帳單由區(qū)公醫(yī)辦集中管理，按各享受單位實際情況發(fā)放。各享受單位要指定一名專職或兼職人員負責(zé)保管和發(fā)放記帳單，健全記帳單的登記制度，嚴格控制使用的數(shù)量。
第二十三條 各醫(yī)療機構(gòu)要加強公費醫(yī)療記帳單的管理，記帳單填寫內(nèi)容必須準確、工整、清晰，并加蓋有關(guān)業(yè)務(wù)專用章，急診病人在非定點醫(yī)院急診搶救費用的記帳單，須加蓋“急診”章，并附簡要病情、檢查及用藥情況，記帳單按每50張為一裝訂本，并在每本封面注明分類金額、總金額及處方數(shù)，每月發(fā)生的記帳單要密封好在次月10日前送到區(qū)公醫(yī)辦。區(qū)公醫(yī)辦審核后對有效醫(yī)療費進行撥付，對違反記帳單管理規(guī)定的無效記帳單，所發(fā)生的醫(yī)療費用一律不予支付。
第九章 監(jiān)督檢查
第二十四條 區(qū)衛(wèi)生、財政、物價部門及區(qū)公醫(yī)辦應(yīng)建立和健全對公費醫(yī)療享受單位、醫(yī)療單位的監(jiān)督檢查制度。享受公費醫(yī)療的單位、個人和醫(yī)療單位，必須嚴格遵守公費醫(yī)療管理制度和規(guī)定，接受公費醫(yī)療管理部門的監(jiān)督和檢查。
第二十五條 公費醫(yī)療監(jiān)督檢查的內(nèi)容包括：
(一)對醫(yī)療單位、醫(yī)藥銷售單位藥品購銷范圍、醫(yī)療收費標準執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查。
(二)對醫(yī)療單位、公費醫(yī)療享受單位執(zhí)行公費醫(yī)療人員享受范圍、經(jīng)費開支范圍情況的監(jiān)督、檢查。
(三)對醫(yī)療單位、公費醫(yī)療享受單位醫(yī)療經(jīng)費使用情況的監(jiān)督、檢查。
(四)對享受公費醫(yī)療人員醫(yī)藥費報銷情況的監(jiān)督、檢查。
第二十六條 公費醫(yī)療檢查可采用組織自查、聯(lián)查、互查、抽查等方式。檢查結(jié)果由公費醫(yī)療主管部門及時向有關(guān)單位通報。
第十章 獎懲規(guī)定
第二十七條 經(jīng)公費醫(yī)療管理部門檢查考核，對加強和改進公費醫(yī)療管理工作，自覺執(zhí)行公費醫(yī)療政策、規(guī)定，全年無超出開支限額，成績突出的享受單位，由區(qū)公醫(yī)辦給予獎勵。對公費醫(yī)療管理松懈及無故拖延、欠繳、拒繳公費醫(yī)療分攤款的享受單位，情節(jié)嚴重，造成不良后果的，暫停享受公費醫(yī)療資格。
第二十八條 各有關(guān)單位要及時掌握本單位醫(yī)療費總量和個人醫(yī)療費總量情況，發(fā)現(xiàn)有違反公費醫(yī)療管理規(guī)定的行為，及時向區(qū)公醫(yī)辦報告，并對當(dāng)事人進行批評、教育甚至?xí)和０l(fā)放記帳單，由區(qū)公醫(yī)辦扣回不該支付的醫(yī)療費，按規(guī)定給予罰款、扣證等(扣證期間發(fā)生的醫(yī)療費自付)。
第二十九條 區(qū)公醫(yī)辦將不定期組織人員到醫(yī)院檢查公費醫(yī)療制度、規(guī)定的執(zhí)行情況，按規(guī)定給予獎罰。
第十一章 附 則
第三十條 本辦法由區(qū)社區(qū)管理局、區(qū)財政局、區(qū)公醫(yī)辦負責(zé)解釋和修訂。
第三十一條 本辦法自2006年1月1日起試行。過去凡與本辦法相抵觸的規(guī)定，同時廢止。
第三十二條 本辦法如有未盡事項，在實施細則中補充詳盡。
公費醫(yī)療特點
優(yōu)勢
在公費醫(yī)療制度實行初期，曾起到很大積極作用。它適應(yīng)當(dāng)時缺醫(yī)少藥的狀況，較好地保障了職工的基本醫(yī)療，提高了職工的健康水平，維護了社會穩(wěn)定。
弊端
由于公費醫(yī)療是在計劃經(jīng)濟時代建立的，在從計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)型的過程中，它的弊端逐漸顯示出來：醫(yī)療費用由國家包攬，缺乏有效的制約機制，造成嚴重浪費;管理水平低，專職管理人員少，漏洞多，加劇了醫(yī)療資源的浪費等。根據(jù)1986年的一項醫(yī)療服務(wù)調(diào)查顯示，公費醫(yī)療人員的2周患病率比自費人員高32%，住院率是自費病人的2倍，而到了1995年，衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院部分病種出院病人平均住院日和住院醫(yī)療費用調(diào)查，公費(包括勞保)病人的平均住院日比自費病人長36.1%，公費病人的次均住院費用比自費病人高75.7%。
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