亳州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法
亳州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法
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亳州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法全文
第一條 為完善基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理，加強基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管，促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)，更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，根據(jù)省人力資源和社會保障廳《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理的實施意見》(皖人社發(fā)〔2016〕11號)有關(guān)精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照規(guī)定的條件、程序和規(guī)則，結(jié)合基本醫(yī)療保險制度與管理的要求，選擇醫(yī)藥機構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，實行協(xié)議管理。
第三條 協(xié)議管理準入遵循公開透明、公平規(guī)范、有序競爭的原則。
公開透明：協(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)的條件及時向社會公開，評估規(guī)則和程序公開透明，結(jié)果公正合理。全程接收紀檢監(jiān)察及社會監(jiān)督。
公平規(guī)范：依法設(shè)立的各種所有制性質(zhì)、級別和類別的醫(yī)藥機構(gòu)自愿申請，公平參與競爭。協(xié)議管理的條件、評估流程和規(guī)則對所有申請醫(yī)藥機構(gòu)一視同仁、平等對待。
有序競爭：引入?yún)⒈Ｈ撕蜕鐣喾絽⑴c的評估和談判方式，通過競爭建立激勵約束機制，實行協(xié)議管理的動態(tài)調(diào)整。
第四條 定點醫(yī)藥機構(gòu)包括定點零售藥店和定點醫(yī)療機構(gòu)，其中，定點醫(yī)療機構(gòu)包括定點門診醫(yī)療機構(gòu)和定點住院醫(yī)療機構(gòu)。
(一)定點零售藥店：通過我市《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》認證的零售藥店，愿意承擔醫(yī)療保險購藥服務(wù)，在與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后，開展社會保障卡購藥即時結(jié)算服務(wù)。
(二)定點門診醫(yī)療機構(gòu)：依法設(shè)立并取得相關(guān)證照的醫(yī)院、門診部(診所)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，主要診療科目屬于基本醫(yī)療保險范圍，愿意承擔醫(yī)療保險門診就醫(yī)服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，在與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后，開展社會保障卡門診即時結(jié)算服務(wù)。
(三)定點住院醫(yī)療機構(gòu)：提供住院就醫(yī)服務(wù)的上述醫(yī)療機構(gòu)，主要診療科目屬于基本醫(yī)療保險范圍，愿意承擔醫(yī)療保險住院就醫(yī)服務(wù)，在與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后，開展社會保障卡住院即時結(jié)算服務(wù)。
第五條 協(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)準入的基本條件：
(一)符合相關(guān)行政管理部門規(guī)定的執(zhí)業(yè)條件，遵守國家、省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標準，有健全完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度和財務(wù)制度;
(二)主營業(yè)務(wù)屬于基本醫(yī)療保險范圍，不得經(jīng)營食品、化妝品、生活用品等日用百貨商品;
(三)具有提供區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險服務(wù)的能力，方便參保人員就醫(yī)購藥，規(guī)劃布局合理，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用;
(四)建立與基本醫(yī)療保險管理服務(wù)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的設(shè)備和一定的專職管理人員;
(五)從業(yè)人員依法簽訂勞動合同，參加社會保險，醫(yī)保醫(yī)師注冊管理;
(六)建立計算機管理信息系統(tǒng)，實行電子病歷管理，具備同醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件，愿意接受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實時監(jiān)控等精細化管理的要求。
第六條 申請定點零售藥店需向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供下列材料：
(一)《零售藥店協(xié)議管理備案登記表》;
(二)《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》的副本(原件和復(fù)印件);
(三)藥師以上藥學技術(shù)人員的職稱證書(原件和復(fù)印件);
(四)藥品經(jīng)營品種清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況和財務(wù)賬目(新開業(yè)的可不提供);
(五)店內(nèi)從業(yè)人員(含藥師)勞動合同、社會保險費繳納稅票;
(六)零售藥店醫(yī)保服務(wù)承諾書。
第七條 申請定點醫(yī)療機構(gòu)需向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供下列材料：
(一)《醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理備案登記表》;
(二)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》的副本(原件和復(fù)印件);
(三)服務(wù)范圍、規(guī)模質(zhì)量、診療項目、收費標準及科室設(shè)置情況有關(guān)材料;
(四)具有醫(yī)師以上醫(yī)學技術(shù)人員的職稱證書(原件和復(fù)印件);
(五)上一年度門診、住院等醫(yī)療服務(wù)方面的業(yè)務(wù)收支情況和財務(wù)賬目(新開業(yè)的可不提供);
(六)近三年衛(wèi)生行政(藥品監(jiān)管)部門組織的滿意度調(diào)查結(jié)果和是否受到行政主管部門處罰的相關(guān)情況(新開業(yè)的可不提供);
(七)從業(yè)人員勞動合同、社會保險費繳納稅票;
(八)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)承諾書。
第八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要對醫(yī)藥機構(gòu)提交的申請材料進行初審、核實。符合申報要求的零售藥店和門診醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可與之進行協(xié)商簽約。對申請定點的住院醫(yī)療機構(gòu)，除符合申報要求所需的材料外，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)還要組織第三方進行評估，根據(jù)評估結(jié)果進行協(xié)商簽約，確定定點住院醫(yī)療機構(gòu)。
第九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責組織對申請定點的住院醫(yī)療機構(gòu)進行第三方評估。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的申請情況，分別在每年4月和10月組織進行評估。第三方評估過程公開透明，接受有關(guān)部門監(jiān)督。
(一)評估人員組成。評估人員為同級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)管、物價、財政等行政部門代表和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)代表、參保人員代表及相關(guān)醫(yī)療專家組成。
(二)評估組織程序。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)抽取不少于7名人員組成評估小組，根據(jù)《住院醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)申請評估表》，進行現(xiàn)場集中評估打分，評估表需由參與評估的全體人員簽字確認。評估過程由紀檢監(jiān)察部門全程監(jiān)督。
(三)評估結(jié)論應(yīng)用。經(jīng)第三方機構(gòu)評估得分在80分(含)以上的住院醫(yī)療機構(gòu)，可與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，開展社會保障卡住院即時結(jié)算服務(wù)。評估得分在80分以下的，暫緩簽訂服務(wù)協(xié)議。
第十條 基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議在雙方自愿協(xié)商的基礎(chǔ)上簽訂，明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責任。協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括：
(一)定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)水平和質(zhì)量;
(二)定點醫(yī)藥機構(gòu)費用結(jié)算方式、結(jié)算時間、支付標準、結(jié)算范圍和程序;
(三)醫(yī)療費用的審核、管理與控制措施，重點是藥品(自費藥品)、診療項目(大型醫(yī)用設(shè)備檢查)以及(特殊)醫(yī)用材料的管理、醫(yī)保醫(yī)師管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標準等;
(四)協(xié)議期限及違約責任及處理等。
第十一條 基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后，報同級社會保險行政部門備案，及時向社會公開，供參保人員就醫(yī)購藥時選擇。
第十二條 協(xié)議管理的期限包括長期(2-5年)協(xié)議和短期(按年度)協(xié)議。根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要可及時補充完善協(xié)議內(nèi)容。本辦法實施前的定點醫(yī)藥機構(gòu)，在協(xié)議期內(nèi)的，定點資格和簽訂的服務(wù)協(xié)議繼續(xù)有效，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)新的協(xié)議管理內(nèi)容，與其簽訂補充協(xié)議;協(xié)議期滿后按新的協(xié)議管理辦法執(zhí)行。
第十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)雙方要嚴格認真履行協(xié)議。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對協(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)管，實施醫(yī)療保險精細化管理，要利用信息化監(jiān)控手段，實現(xiàn)對具體醫(yī)療服務(wù)行為的實時監(jiān)控，對監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
協(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)要建立健全內(nèi)部管理制度，重點強化對醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療收費的內(nèi)審制度和監(jiān)控機制，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定。
第十五條 定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及經(jīng)營服務(wù)有重大變更事項的，要及時告知醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
(一)定點醫(yī)藥機構(gòu)進行合并、分離、法定代表人發(fā)生變更的，需重新申請醫(yī)保定點備案手續(xù)、簽訂服務(wù)協(xié)議。
(二)定點醫(yī)藥機構(gòu)的負責人、醫(yī)保專管員、經(jīng)營地址、名稱、賬戶等發(fā)生變更的，應(yīng)在30日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案，不按時告知的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以解除服務(wù)協(xié)議。
(三)定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停營業(yè)的，應(yīng)在15日內(nèi)書面告知醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，不按時告知的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以解除服務(wù)協(xié)議。
第十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全各項管理制度，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為，完善退出機制，對有違規(guī)行為的協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)按照協(xié)議進行追責處理。
(一)對協(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為的認定及處理，按照《亳州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店醫(yī)保服務(wù)規(guī)范》和《亳州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范》執(zhí)行。
(二)醫(yī)藥機構(gòu)以提供虛構(gòu)、篡改等不正當手段報送申請資料的，從醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)查實之日起，三年內(nèi)不再簽訂服務(wù)協(xié)議。已簽訂服務(wù)協(xié)議的，終止服務(wù)協(xié)議。
(三)對違反協(xié)議約定被解除基本醫(yī)療保險協(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)，同一法人或合伙人三年內(nèi)不得重新申請基本醫(yī)療保險協(xié)議管理。
第十七條 社會保險行政部門根據(jù)社會保險法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，可通過調(diào)查、抽查等多種方式對經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況進行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關(guān)部門;涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。
第十八條 人力資源和社會保障部門要加強與衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)管、物價、財政等相關(guān)部門協(xié)調(diào)配合，共同做好基本醫(yī)療保險協(xié)議管理工作。創(chuàng)新監(jiān)管方式，探索通過參保人員滿意度調(diào)查、引入第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式，動員社會各界參與醫(yī)療保險監(jiān)督。暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。
第十九條 市社會保險事業(yè)管理局負責市屬基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的簽訂，各縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責各自轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的簽訂。
第二十條 工傷保險和生育保險醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)協(xié)議管理辦法參照本意見執(zhí)行。
第二十一條 本辦法由亳州市人力資源和社會保障局負責解釋。
第二十二條 本辦法自下發(fā)之日起施行，之前有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按照本辦法相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)
基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查獲得定點醫(yī)療機構(gòu)資格，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定且與之簽訂了有關(guān)協(xié)議的，為統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔相應(yīng)責任的醫(yī)療機構(gòu)
基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查獲得定點醫(yī)療機構(gòu)資格，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定且與之簽訂了有關(guān)協(xié)議的，為統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔相應(yīng)責任的醫(yī)療機構(gòu)。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查獲得定點醫(yī)療機構(gòu)資格，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定且與之簽訂了有關(guān)協(xié)議的，為統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔相應(yīng)責任的醫(yī)療機構(gòu)。
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