縣2017年新型農村合作醫(yī)療制度實施方案

　　醫(yī)療是國家非常注重的一個點，對于農村來說，也是十分重要的!下面，跟著小編的腳步來，進行了解吧!

　　縣2017年新型農村合作醫(yī)療制度實施方案完整最新版

　　為進一步完善和鞏固我縣新型農村合作醫(yī)療制度，根據《中共中央、國務院關于進一步加強農村合作醫(yī)療工作的決定》(中發(fā)[2016]13號)和《國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門關于建立新型農村合作醫(yī)療制度意見的通知》(國辦發(fā)[2016]3號)、廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳、財政廳聯合下發(fā)的《關于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)新型農村合作醫(yī)療基金補償技術方案的通知》(桂衛(wèi)基婦[2016]63號)、中共南寧市委、南寧市人民政府《關于推進建立新型農村合作醫(yī)療制度意見》(南發(fā)[2016]4號)等文件精神，結合我縣實際，制定本實施方案。

　　一、工作目標

　　(一)新型農村合作醫(yī)療堅持政府組織引導、農民自愿參加、多方統籌基金，互助共濟、分級管理、民主監(jiān)督的原則。

　　(二)新型農村合作醫(yī)療制度由縣人民政府組織實施，實行全縣統籌模式。各級財政的補助資金和農民交納的統籌金主要用于農民的大病住院醫(yī)藥費補償和大額醫(yī)療救助。

　　(三)鞏固和發(fā)展2016年度我縣新農合工作成果，繼續(xù)做好農村合作醫(yī)療宣傳發(fā)動工作，2017年農村合作醫(yī)療全縣農村人口覆蓋率達到75%以上。

　　二、組織管理

　　(一)繼續(xù)執(zhí)行2016年度我縣新農合的領導和管理模式，縣新型農村合作醫(yī)療協調領導小組、縣新型農村合作醫(yī)療管理委員會、縣新型農村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會繼續(xù)領導推進、管理、監(jiān)督全縣新型農村合作醫(yī)療試點工作。

　　(二)縣合管辦負責監(jiān)督鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療服務和審核費用結算，監(jiān)督農民醫(yī)藥費用的審核和報銷，查處各種違規(guī)行為，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦工作人員進行培訓和考核，向縣新型農村合作醫(yī)療管理委員會和監(jiān)督委員會報告工作，處理合作醫(yī)療爭議，完成區(qū)、市交辦的各項新型農村合作醫(yī)療試點工作任務。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦負責參合農民醫(yī)療費報銷工作，負責參保人員報銷補償的登記，及時公布合作醫(yī)療報銷情況，協助上級做好合作醫(yī)療統計工作。

　　三、實施步驟

　　(一)前期準備階段：2016年10月1日-2016年10月30日

　　在綜合分析2016年全縣運行情況、科學測算的基礎上，制定我縣2017年度新型農村合作醫(yī)療制度實施方案。

　　(二)籌資階段(2016年11月5日-12月31日)

　　1、以全縣參合人員補助專項資金進行健康體檢的契機，大張旗鼓進行新農合政策的宣傳，將2017年度更加優(yōu)惠的補償政策印刷在掛歷上發(fā)至各家各戶，要求一戶一份宣傳資料，讓大農民群眾對2017年新農合的新政策有進一步的認識，踴躍參加合作醫(yī)療。

　　2、召開啟動會議。11月5日前縣委、縣政府召開全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)書記、鎮(zhèn)長、分管領導、相關部門主要負責人會議，傳達區(qū)、市新農合有關新精神，部署2017新農合工作，并簽訂責任狀，落實工作責任制。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)根據縣方案制定本鄉(xiāng)鎮(zhèn)具體實施方案，逐級召開會議，落實工作任務?？h民政局及時做好資助殘疾軍人、老復員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、五保戶、特困戶、烈屬、困公犧牲軍人家屬、病故軍人家屬等參合的有關工作。

　　3、2017年度參合截止日期為2016年12月31日，在這期間未參加的農戶只能在下期參加，農民享受農村合作醫(yī)療的時間從2017年1月1日起至12月31日止。農民繳交參合統籌費后，收款人應出具由區(qū)財政廳統一印制，加蓋(鄉(xiāng)鎮(zhèn))合管辦公章的新農合基金收款收據。

　　(三)查漏補缺階段(2016年12月20—31日)。

　　對參合的各種表、卡、證、票據進行歸整。對沒有參加新農合的農戶及參合率未達標的村屯進一步宣傳動員。

　　(四)總結及申請上級補助資金階段

　　2017年1月1日—31日為總結及申請上級補助資金階段

　　縣合管辦根據全縣參合人數做好各級財政補助資金的申報工作，確保中央、自治區(qū)、市、縣扶持配套資金及時到位。

　　各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))合管辦負責組織做好參合票據、合作醫(yī)療證、登記表“三核對”工作，對本鄉(xiāng)(鎮(zhèn))工作開展情況進行認真總結并形成書面材料報縣合管辦，縣合管辦匯總后報縣合管委、縣政府審定。鄉(xiāng)鎮(zhèn)收繳農戶的資金和各類幫扶資金應在12月底前全部劃入縣農村合作醫(yī)療財政專戶，以財政專戶入帳資金核實上報參合人數。

　　四、保障措施

　　1、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府根據上級的布置，負責做好宣傳發(fā)動本鄉(xiāng)鎮(zhèn)農民繳交2017年度新農合統籌金的有關工作，由政府一把手負總責，分管領導具體負責。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委要指定專人負責合作醫(yī)療工作。

　　2、實行目標責任制管理，把新型農村合作醫(yī)療工作列入政府綜合目標考核。

　　3、村委會負責宣傳發(fā)動本村村民參加合作醫(yī)療，協助籌集合作醫(yī)療資金，做好農戶參加合作醫(yī)療的造冊登記及發(fā)證工作。

　　4、按參合人數人均0.3元的標準安排農村合作醫(yī)療2017年度啟動工作經費，保障工作的正常運作，從政府財政資金中安排。

　　五、參合人的權利和義務

　　1、凡橫縣戶籍的農業(yè)人口均可參加新型農村合作醫(yī)療。

　　2、參加合作醫(yī)療，以戶為單位參加，即同一家庭中必須全家成員參加，實行一戶一證。

　　3、參合人權利：享有規(guī)定范圍內的醫(yī)療服務和醫(yī)藥費補償，獲得新農合制度的知情、建議、選擇和監(jiān)督的權利;

　　4、參合人義務：履行個人繳費、遵守新農合各項規(guī)章制度的義務。

　　六、資金籌集

　　合作醫(yī)療基金由財政補助、農民自籌、集體支持等部分組成：

　　1、財政補助。2017年度各級財政對參合農民的補助增加到每人40元，其中中央財政補助參合農民每人20元，區(qū)財政補助11元、市財政補助4元、縣財政扶持5元。

　　2、農民自籌。參加合作醫(yī)療的農民個人出資每人每年10元。殘疾軍人、老復員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、五保戶、特困戶、烈屬、困公犧牲軍人家屬、病故軍人家屬等參合的，其個人出資部分的由縣民政局按有關規(guī)定給予補助。

　　3、集體支持。有集體經濟的村委會和村民小組，要積極籌措資金扶持本村農民參加合作醫(yī)療。

　　七、基金分配

　　新型農村合作醫(yī)療基金分配為門診補償基金、住院補償基金、大病救助基金、風險儲備基金四部分。

　　(一)門診補償基金：門診補償基金占總基金的16%，按參合者每人每年8元的基數，以戶為單位設立家庭門診帳戶。主要解決參合農民公平享有基本醫(yī)療的問題。門診補償基金報銷金，不能超過家庭帳戶存款。

　　(二)住院補償基金：住院補償基金占總基金的69%，主要用于參加合作醫(yī)療者住院醫(yī)藥費用的報銷補助。解決農民因為經濟困難不敢看病或看不起病的問題。兼顧受益面，住院補償基金(更多精彩文章來自“秘書不求人”)設置起付線、報銷比例和封頂線。

　　(三)大病救助基金(也稱二次補償基金)：大病救助基金占總基金的10%。主要消除參合農民因患重病或大病而導致返貧、致貧的現象。一年內住院醫(yī)藥費用累計超過10000元,且已獲得封頂線補償的參合農民可申請大病救助基金。

　　(四)風險儲備基金：風險儲備基金占總基金的5%。主要用于防范新型農村合作醫(yī)療基金出現透支而設置的基金。交由自治區(qū)財政統一監(jiān)管使用。

　　八、補償辦法

　　(一)補償起付線、報銷比例、封頂線

　　1、住院報銷起付線、報銷比例、封頂線。

　　起付線：是指新型農村合作醫(yī)療基金對參加合作醫(yī)療者進行補償時計算報銷金額的最低起點，起付線以下的費用由參合者自己支付?？h內定點醫(yī)療機構住院報銷起付線為0元，縣級以上定點醫(yī)院及縣外非營利性醫(yī)院住院報銷起付線為300元。

　　報銷比例：是指新型農村合作醫(yī)療基金對參加合作醫(yī)療者進行補償時計算報銷金額的比例。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例65%，縣級醫(yī)療機構報銷比例40%，縣級以上及縣外定點醫(yī)療機構報銷比例25%。

　　封頂線：是指參加合作醫(yī)療者每人每年能夠獲得的最大住院報銷金額。每人每年不超過5000元;

　　住院報銷計算公式如下：

　　報銷金額=(住院總醫(yī)療費-自費項目費用-起付線)×報銷比例

　　2、門診報銷起付線、報銷比例、封頂線門診報銷起付線為0，報銷比例為100%，封頂線為該家庭門診帳戶余額;參合者年度未發(fā)生門診或住院費用，可憑合作醫(yī)療證到當地衛(wèi)生院進行健康體檢，體檢費用從家庭門診帳戶中支付

　　3、縣內定點醫(yī)療機構住院正常分娩的，定額補助250元;縣外醫(yī)院住院正常分娩的，定額補助100元。難產剖宮產的按同級住院報銷比例報銷。

　　4、在縣外因病住院，起付線為300元，報銷比例為25%，封頂線每人每年報銷金額不超過5000元。

　　5、特殊報銷政策。

　　參加合作醫(yī)療者患(1)高血壓ⅱ期;(2)糖尿病;(3)甲亢;(4)肺源性心臟病;(5)風濕性、類風濕性關節(jié)炎;(6)先天性、風濕性心臟病合并心衰;(7)結核病;(8)慢性腎炎及尿毒癥透析;(9)惡性腫瘤門診化療、放療;(10)腦血管意外(長期癱瘓臥床不起);(11)系統性紅斑狼瘡;(12)臟器移植后抗排斥治療;(13)銀屑病;(14)冠心病合并心衰;(15)癲癇;(16)帕金森氏病;(17)泌尿系結石(體外沖擊波碎石);(18)肝硬化失代償期等疾病;(19)橫政辦發(fā)[2016]119號文指定范圍的矽肺病人，經縣合管辦批準，可以在指定的定點醫(yī)院門診治療，治療費用按同級住院報銷比例報銷。

　　五保、特困對象因病住院的，按同級定點醫(yī)療機構報銷比例乘以住院醫(yī)藥總費用的計算金額給予報銷。

　　橫政辦發(fā)[2016]119號文指定范圍的矽肺病人，按分期治療規(guī)范的住院醫(yī)藥總費用給予全額報銷。

　　6、大病救助補償比例

　　大病救助起付線：參加新型農村合作醫(yī)療者年度住院總醫(yī)藥費用超過10000元，且已獲得封頂線補償的可以申請大病救助。由個人提出書面申請，所在村委會證明，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦核實材料，縣合管辦審核、批準，并公示無異議后支付救助。

　　大病救助補助比例：

　　(1)、年住院總醫(yī)藥費10000元至20000元，按住院醫(yī)藥費總額10%給予一次性補助;

　　(2)、年住院總醫(yī)藥費20000元以上(不含20000元)至30000元，按住院醫(yī)藥費總額12%給予一次性補助;

　　(3)、年住院總醫(yī)藥費30000元以上(不含30000元)至40000元，按住院醫(yī)藥費總額14%給予一次性補助;

　　(4)、年住院總醫(yī)藥費40000元以上(不含40000元)至50000元，按住院醫(yī)藥費總額16%給予一次性補助;

　　(5)、年住院總醫(yī)藥費50000元以上(不含50000元)至70000元，按住院醫(yī)藥費總額18%給予一次性補助;

　　(6)、年住院總醫(yī)藥費70000元以上(不含70000元)的，按住院醫(yī)藥費總額20%給予一次性補助。

　　7、大病救助封頂線：每人每年大病救助補助總額不超過20000元。

　　一年內累計大病救助補償基金和住院補償基金兩項合計不能超過25000元。

　　(二)、報銷程序

　　1、住院期間發(fā)生的醫(yī)藥費用，由病人先行支付，出院后，持戶口本或居民身份證(戶口未遷移的出具村委會證明)、住院疾病證明、轉診證明(縣級以上及縣外醫(yī)院住院時)、住院費用清單、住院發(fā)票、合作醫(yī)療診療證、參合繳費票據等，到縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))合管辦辦理報銷補助手續(xù)。

　　2、住院費用8000元以上的，需到縣合管辦審核報銷。

　　參合農民因探親、訪友、外出務工等原因離開本縣在異地治療的，入院前必須用電話告知鄉(xiāng)鎮(zhèn)或縣合管辦，經同意后，并在當地公立醫(yī)院(非營利性的醫(yī)療機構)住院治療的，持疾病證明書、病歷復印件、住院費用清單、有效正式發(fā)票、醫(yī)療證和參合繳費票據、身份證等材料到縣合管辦審批報銷。

　　(三)藥品報銷范圍

　　按照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》中的甲、乙類用藥范圍核銷(以下簡稱《藥品目錄》)。

　　參合農民因病情需要使用非《藥品目錄》的藥品和開展非檢查項目的檢查，要實行告知制度，并要求患者簽字同意。凡因不實行告知制度而引起參合農民投訴的，經縣衛(wèi)生局查實，其發(fā)生的醫(yī)藥和檢查費用，由所在醫(yī)療機構自己支付。

　　新農合定點醫(yī)療機構必須由縣合管辦審核確認，并簽訂協議書。協議書要規(guī)范新農合定點醫(yī)療機構的職責與義務，并將修改過的《藥品目錄》的藥品比例和檢查項目納入協議書的重要內容。

　　屬下列情形之一者，不予補償。

　　1、報銷手續(xù)不全者;

　　2、未經批準轉診到縣(市、區(qū))級以上的醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)藥費用;

　　3、使用非《藥品目錄》的藥品和開展非檢查項目的檢查費用;物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料;

　　4、酗酒、打架(含夫妻打架)、斗毆、吸毒、戒毒、自殺、自傷、自殘患者的醫(yī)藥費用;非己方責任所致的交通事故、工傷事故所發(fā)生的醫(yī)療費用;

　　5、近視矯正術、氣功療法、音樂療法、保健性營養(yǎng)療法、磁療等費用;各種美容、健美、整容項目及非功能性矯形手術等費用;各種減肥、增胖、增高項目費用、假肢、義齒、眼鏡、助聽器及各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械等器具費用;

　　6、各類器官或組織移植的器官源或組織源;

　　7、院外會診費、病歷工本費、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士、就(轉)診交通費、急救車費、空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費、陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、膳食費、文娛活動費、各種預防性健康體檢、各種預防保健性的診療項目、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

　　8、各種不育(孕)、性功能障礙的診療項目;各種研究性、臨床驗證性的診療項目;用血時所收取的押金、補償金管理費等費用;

　　9、違反計劃生育政策所發(fā)生的醫(yī)療費用,其中包括：未婚懷孕、非法胎兒性別鑒定、非法選擇胎兒性別引產、符合落實長效避孕措施但未施行造成的計劃外懷孕等所發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　10、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療服務價格(試行)》未列有的診療收費項目。

　　九、基金的監(jiān)督

　　(一)由縣新型農村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會定期對合作醫(yī)療資金的使用和管理情況進行檢查、監(jiān)督、審計和指導。

　　(二)建立農村合作醫(yī)療公示制度?？h、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦每月定期公布本轄區(qū)農村合作醫(yī)療資金的收支情況(包括住院報銷人數、名單和報銷金額等)，公示到每個村委和村衛(wèi)生所，接受村民和社會各界的監(jiān)督。

　　(三)農村合作醫(yī)療經辦機構工作人員在農村合作醫(yī)療資金管理過程中，玩忽職守，營私舞弊，弄虛作假的，按有關規(guī)定嚴肅處理，情節(jié)嚴重構成犯罪的移交司法機關追究刑事責任。

　　十、醫(yī)療衛(wèi)生服務

　　(一)加強醫(yī)務人員的管理和職業(yè)道德教育，建立健全優(yōu)質服務體系和便民服務措施，合理檢查、合理用藥，不斷改善醫(yī)療服務水平，努力提高服務質量。

　　(二)建立定點醫(yī)療機構承諾制度。定點醫(yī)療機構由縣合管辦確定，并與其簽定協議，明確責任和義務，提出約束要求，嚴格監(jiān)督其行為。定點醫(yī)療機構應嚴格控制住院費用的增長，對參加合作醫(yī)療的住院病人，必須按照《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》規(guī)定的診療范圍，對病人進行治療，出具住院費用清單。

　　(三)醫(yī)務人員如有開大處方、開搭車藥、出具假證明、假文書、假發(fā)票等弄虛作假行為的，根據情節(jié)輕重，由衛(wèi)生行政主管部門給予相應的處理。

　　十一、附則

　　(一)本方案由橫縣新型農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室負責解釋。

　　(二)本方案自2017年1月1日起施行。