什么是護理文書護理文書的概述
什么是護理文書護理文書的概述
護理文書即醫(yī)護記錄，是醫(yī)院重要的檔案資料，又稱病歷，那么你對護理文書了解多少呢?以下是由學習啦小編整理關(guān)于什么是護理文書的內(nèi)容，希望大家喜歡!
護理文書的概述
病案是病人就醫(yī)的全部醫(yī)療、護理記錄，由門診病案和住院病案兩部分組成。門診病案包括首項、副頁、各種檢查報告單。住院病案包括①醫(yī)療記錄，是醫(yī)生采集病史和檢查、診治的記錄，有醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、病歷、出院記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會診記錄等。②護理記錄，是護士記錄病人的病情變化、治療情況和所采取的護理措施，有體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄單、特別護理記錄單、護理交班記錄、責任制護理記錄等。③檢驗記錄，是各種檢驗的報告單和診斷性檢查的報告單，有心電圖、胸透、同位素、超聲波、病理檢查報告單，以及內(nèi)窺鏡檢驗報告單等。④各種證明文件，有病員所在單位的有關(guān)證明、住院通知單、病危通知單等。
(一)醫(yī)療文件的意義
1.診斷治療護理的依據(jù) 病案是醫(yī)務(wù)人員臨床初中的原始記錄文件，完整的病案記錄是診斷、治療、護理的重要依據(jù)。當病人出現(xiàn)危急情況，或再次入院治療時，都需要根據(jù)既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。
3.醫(yī)院管理考核的重要信息和參考 病案的書寫與記錄可反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，它既是醫(yī)院管理的重要信息，又是考核醫(yī)護人員的參考資料。
4.醫(yī)學統(tǒng)計的原始記錄 病案資料是醫(yī)學統(tǒng)計的原始記錄，可提供防病治病和流行病學的調(diào)查。
醫(yī)囑與處理
醫(yī)囑是醫(yī)生為病人制定的各種檢查、治療、護理等具體措施，是護士完成診治計劃查核的依據(jù);由醫(yī)生開寫，醫(yī)護人員共同執(zhí)行。
(一)醫(yī)囑的內(nèi)容
醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時間、床號、姓名，護理常規(guī)，護理級別，飲食，臥位，隔離種類，藥物治療及其它治療(藥物治療應(yīng)寫明藥名、濃度、劑量、用法、時間;手術(shù)治療應(yīng)寫明手術(shù)時間，麻醉種類、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥等)，特殊檢查與化驗，醫(yī)生簽名等。
(1)長期備用醫(yī)囑 有效期在24小時以上，無停止醫(yī)囑一直有效;需要時使用。如氧氣吸入prn.有的長期備用醫(yī)囑必須說明每次用藥的間隔時間。
護理的定義
1980年美國護理學會將護理定義為：“護理是診斷和處理人類對現(xiàn)存的或潛在的健康問題的反應(yīng)。”從這一定義引申出：現(xiàn)代護理學是研究如何診斷和處理人類對存在的或潛在的健康問題反應(yīng)的一門科學。強調(diào)“人的行為反應(yīng)”，表現(xiàn)在人們對一件事從生理、心理、社會、文化和精神諸方面的行為反應(yīng)。如心肌梗塞病人的行為反應(yīng)可以表現(xiàn)為：生理的——疼痛、胸悶、氣急;心理的——害怕、恐懼;社會的——親屬單位的關(guān)心;文化的——對疾病知識的認識和理解;精神的——是否被護士和醫(yī)生重視與尊重。從這一定義反映出護理的四個基本特征：
1、了解現(xiàn)象：護士進行診斷和治療時應(yīng)了解人類對現(xiàn)存的或潛在的健康問題的反應(yīng)。
2、應(yīng)用理論：護士運用護理理論對現(xiàn)象做進一步觀察和認識，并用它來解決這些問題。
3、采用行動護士通過護理活動幫助個人、家庭及社會團體保持生命、減少痛苦和促進健康。
4、評價效果：護士通過護理活動，進行與人的健康反應(yīng)有關(guān)的效果評價。
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